菲茲洛伊C14班學(xué)員信息收集

該問卷僅供老師了解學(xué)員信息、管理存檔，不會公開或挪作他用。

1. 學(xué)員姓名

2. 性別

男女

3. 出生日期

4. 就讀學(xué)校

5. 所在年級

請選擇

6. 孩子的英語基礎(chǔ)

沒有接觸過，零基礎(chǔ)家人自己教，在網(wǎng)上零散接觸過一些只在學(xué)校里學(xué)過在其它英語機(jī)構(gòu)學(xué)過

7. 家庭住址(填至街道、小區(qū)即可)

8. 主要負(fù)責(zé)孩子學(xué)習(xí)的是：

請選擇

9. 母親姓名：_________ 手機(jī)號：____________

從事職業(yè): __________ 英語水平：____________

10. 父親姓名：_________ 手機(jī)號：____________
從事職業(yè): __________ 英語水平：____________

11. 緊急聯(lián)系人(如果聯(lián)系不到父母)

與學(xué)員關(guān)系：_______ 手機(jī)號：____________

12. 孩子的性格特點(diǎn)

外向型：喜歡社交，活潑好動，喜歡與人交往內(nèi)向型：喜歡獨(dú)處或小群體活動情緒穩(wěn)定：能較好地控制自己的情緒，不易受外界影響情緒不穩(wěn)定：對外界刺激反應(yīng)敏感，情緒波動較大適應(yīng)性強(qiáng)：能快速適應(yīng)新環(huán)境和變化適應(yīng)性弱：面對新情況時(shí)會感到不安或焦慮開放性高：愿意嘗試新事物，好奇心強(qiáng)，想象力豐富開放性低：更保守，對新事物持謹(jǐn)慎態(tài)度盡責(zé)性高：自律性較強(qiáng)，做事有計(jì)劃，遵守規(guī)則盡責(zé)性低：自由散漫，不太注重細(xì)節(jié)和規(guī)則宜人性高：友好、合作，容易與人相處宜人性低：更獨(dú)立，有時(shí)顯得自我或競爭性強(qiáng)活力水平高：充滿活力，精力充沛活力水平低：更傾向于安靜和放松的活動

13. 對孩子性格特點(diǎn)的補(bǔ)充

14. 您更看重孩子哪方面的提升

考試成績（應(yīng)試能力）英語實(shí)操能力（聽說讀寫）性格改善學(xué)習(xí)興趣度

15. 孩子的接送情況

一定要有人來接送孩子自行上下學(xué)情況不固定

16. 本班的上課時(shí)間段是否合適？

合適不是很合適

17. 孩子是否有其它興趣班

無有

18. 其它需要老師知曉的事項(xiàng)

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