2025年病歷書寫相關(guān)知識(shí)考試試卷

基本信息：
姓名：
部門/科室：
工號(hào):
一、單選題(3分/題，共25題，共75分)
1、醫(yī)生在接獲危急值信息并作處理后,于( )將“危急值”結(jié)果、分析、處理情況詳細(xì)記錄在病程記錄中。
2、交接班或轉(zhuǎn)科必須有記錄,交班(轉(zhuǎn)出)記錄要在交班(轉(zhuǎn)出)前書寫完成,接班(轉(zhuǎn)入)記錄要在接班(轉(zhuǎn)入)后( )小時(shí)內(nèi)完成。
3、科主任或副高查房時(shí)限要求:患者人院3日內(nèi)須首次查房,之后每周至少查房2次;病危(重)患者必須在患者入院后( )即查房。
4、入院記錄、首次病程記錄、普通會(huì)診申請(qǐng)單、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院(死亡)小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有( )簽名,首次病程記錄有重要診療措施的要有副主任及以上醫(yī)師或科主任簽名。
5、手術(shù)記錄由手術(shù)者另頁(yè)書寫,并于手術(shù)后( )小時(shí)內(nèi)完成,特殊情況下由第一助手書寫,但必須有手術(shù)者簽字。
6、入院記錄由主管醫(yī)生于患者入院后( )小時(shí)內(nèi)完成。
7、手術(shù)同意書必須有下列簽名,除外( ):
8、關(guān)于病情記錄,錯(cuò)誤的是:（）
9、由急診綠色通道直接到介入室或手術(shù)室手術(shù)的患者,接收科室書寫的入院時(shí)間以患者( )的時(shí)間為準(zhǔn)。
10、上級(jí)醫(yī)生查房記錄,包括（）。
11、對(duì)各種原因造成患者住院時(shí)間超過(guò)30天的,科室要作為重點(diǎn)查房的對(duì)象,在住院第( )天時(shí)科內(nèi)組織討論。
12、判定乙級(jí)病歷,錯(cuò)誤的是( )。
13、《危急值報(bào)告制度》要求根據(jù)該患者的病情,結(jié)合“危急值”的報(bào)告結(jié)果,對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步了解,對(duì)“危急值”結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)估和處理,( )開(kāi)出醫(yī)囑,并于當(dāng)班內(nèi)將“危急值”結(jié)果、分析、處理情況詳細(xì)記錄在病程記錄中。
14、術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后( )完成。
15、門(急)診搶救危重患者時(shí),( )搶救記錄。
16、下面不屬于丙級(jí)病歷的是( )。
17、首次病程記錄中有藥物治療的、日常病程記錄中診療方案有重大更改的必須有( )簽名。
18、搶救記錄:必須及時(shí)完成,如因搶救急?；颊?未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后( )小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。
19、會(huì)診結(jié)束后,除會(huì)診醫(yī)師書寫會(huì)診意見(jiàn)外,經(jīng)治或申請(qǐng)醫(yī)師要在( )將會(huì)診結(jié)論、建議及執(zhí)行情況記入當(dāng)日病程記錄中,必要時(shí)向科主任匯報(bào)。
20、有創(chuàng)診療操作記錄:是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后( )書寫。
21、手術(shù)安全核查記錄:是指由(  )三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前,共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。
22、入院不足24小時(shí)出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號(hào),但可不書寫( )。
23、關(guān)于病程記錄時(shí)限,錯(cuò)誤的是( )。
24、疑難病例是指危重患者入院( )天、普通患者入院( )天未明確診斷或治療效果不佳的病例,均應(yīng)組織集體討論。
25、疑難病例討論,疑難病例可不包括:（）
二、多選題（每題3分，共15分）
1.下列哪些病歷記錄必須由主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名:（）
2.關(guān)于知情同意書的簽署，下列哪些說(shuō)法是正確的:（）
3.下列哪些情況可能被判定為乙級(jí)病歷:（）
4.病歷的功能包括:（）
5.關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄完整是指在接受治療的出院患者病歷中，對(duì)該診療行為相關(guān)的（）等內(nèi)容符合《醫(yī)療質(zhì) 量安全核心制度要點(diǎn)》《病歷書寫基本規(guī)范》等文件要求。
三、判斷題（每題1分，共10分）
1.病歷書寫可以使用非規(guī)范化的縮寫和自創(chuàng)符號(hào)。
2.因搶救急危患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。
3.藥品名稱可以使用英文縮寫代替中文名稱。
4.入院記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立書寫并簽名。
5.各種專項(xiàng)記錄（如手術(shù)記錄）應(yīng)當(dāng)按照各專業(yè)要求書寫。
6.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)練。
7.首次病程記錄的病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查的歸納提煉。
8.疑難病例討論記錄不需要主持人審核簽名。
9.手術(shù)同意書只需要患者簽名，醫(yī)師可以不簽名。
10.病歷中輔助檢查報(bào)告應(yīng)當(dāng)按照檢查日期順序排列整齊。
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