自我感受負(fù)擔(dān)及一般資料調(diào)查問卷

您好！這是一份關(guān)于自我感受負(fù)擔(dān)及一般資料的調(diào)查問卷。本問卷不記名，所有回答僅供研究之用，不會(huì)對(duì)您造成信息泄露及其他不利影響。請(qǐng)您按照實(shí)際情況填寫，感謝您的配合！
1. 性別
2. 年齡
3. 職業(yè)
4. 婚姻狀況
5. 生育狀況
6. 生活所在地
7. 居住方式
8. 受教育程度
9. 月收入(元)
10. 醫(yī)療付費(fèi)方式
11. 疾病分期
12. 患側(cè)乳房
13. 當(dāng)前治療階段
14. 經(jīng)歷化學(xué)或靶向治療療程
15. 乳腺癌家族史
16. 參加抗癌團(tuán)體
17. 主要照顧者
自我感受負(fù)擔(dān)量表
指導(dǎo)語：請(qǐng)按照您的實(shí)際情況來回答，回答時(shí)請(qǐng)您不要有什么顧慮，認(rèn)真按您自己的意見回答每一個(gè)問題。請(qǐng)您在合適的選項(xiàng)內(nèi)選擇，謝謝您的配合，祝您早日康復(fù)!
18. 自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)估
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
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我擔(dān)心照顧者因幫助我而承受過分的責(zé)任
我認(rèn)為照顧我需要花費(fèi)過多的費(fèi)用
對(duì)我所提出的要求感到內(nèi)疚
擔(dān)心照顧者所提供的照顧已經(jīng)超出了他們的能力范圍
擔(dān)心自己給照顧者添太多的麻煩
擔(dān)心照顧者做太多的事情
認(rèn)為照顧者能夠應(yīng)對(duì)照顧工作
自認(rèn)為把事情變得更復(fù)雜
覺得我是照顧者的一個(gè)負(fù)擔(dān)
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