營(yíng)養(yǎng)咨詢（兒童&青少年）

請(qǐng)您認(rèn)真填寫(xiě)此調(diào)查表格，專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師在獲取您身體詳細(xì)數(shù)據(jù)后才能更好地為你提供整體營(yíng)養(yǎng)解決方案，包括膳食指導(dǎo)、生活方式調(diào)整建議以及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的搭配建議。同時(shí)我們也會(huì)尊重和保護(hù)您的個(gè)人隱私，請(qǐng)您放心填寫(xiě)。

1. 填表日期：

2. 姓名：

3. 性別：

男女

4. 出生年月日

5. 身高（厘米）

6. 體重（公斤）

7. 出生體重（公斤）：_________

孕育周期（月）：___________
分娩方式（順便/剖腹產(chǎn)）：_______________

母乳喂養(yǎng)時(shí)間（若非母乳喂養(yǎng)請(qǐng)?zhí)顭o(wú)）______________

8. 消化系統(tǒng)-排便次數(shù)【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

一天兩次一天兩次以上一天一次兩天一次三天一次三天以上才有一次補(bǔ)充說(shuō)明

9. 消化系統(tǒng)-排便是否成型（一般情況下）【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

很正常（香蕉狀）有點(diǎn)沾便池有點(diǎn)干結(jié)偏硬拉稀甚至水樣狀很干，排便困難一顆一顆像羊屎粒粒補(bǔ)充說(shuō)明

10. 消化系統(tǒng)-排便顏色（一般情況下）【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

正常（金黃色）有點(diǎn)偏深色經(jīng)常偏黑色經(jīng)常偏綠色補(bǔ)充說(shuō)明

11. 消化系統(tǒng)-氣味【最少選擇2項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

排便時(shí)很臭排便時(shí)沒(méi)有明顯臭味口中有嚴(yán)重的異味口中偶爾有異味口氣清新，無(wú)異味只在早上起來(lái)口中有異味有齲齒【蟲(chóng)牙】有涂氟有做窩溝封閉

12. 消化系統(tǒng)-胃【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

正常，沒(méi)有任何胃不舒服吃生冷偏硬的食物胃不舒服有胃脹氣的現(xiàn)象有輕微胃疼的現(xiàn)象胃部有灼燒感經(jīng)常胃疼得厲害有反酸的現(xiàn)象（食管反流，口苦，口腔感到酸性物質(zhì)）醫(yī)院確診有胃潰瘍同居住人有幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性醫(yī)院確診有胃炎（淺表性胃炎）補(bǔ)充說(shuō)明

13. 消化系統(tǒng)-肝膽相照【最少選擇2項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

家人有肝炎病史肝功能正常補(bǔ)充說(shuō)明

14. 免疫系統(tǒng)【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

容易疲勞，嗜睡，困乏容易感冒生病感冒頻率【多久感冒一次】有無(wú)患過(guò)手足口病、皰疹性咽峽炎容易扁桃體感染以上情況都沒(méi)有，挺正常其他情況（備注說(shuō)明）

15. 呼吸系統(tǒng)-肺朝百脈【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

慢性支氣管炎/細(xì)支氣管炎幾次或多次有過(guò)肺炎支氣管哮喘肺部常有痰，痰清、稀、量多肺部常有痰，痰粘稠，色黃經(jīng)?？人?/label>慢性咽喉炎肺部正常，無(wú)任何不良癥狀補(bǔ)充說(shuō)明

16. 神經(jīng)系統(tǒng)-視力、腦力等【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

近視/遠(yuǎn)視（若戴眼鏡請(qǐng)注明度數(shù)）有散光（若了解請(qǐng)備注散光度數(shù)）有眼部疾?。ㄕ?qǐng)備注）幫孩子建立了視力檔案記憶力不好注意力很難集中經(jīng)常耳鳴視力正常記憶力與專(zhuān)注力都正常補(bǔ)充說(shuō)明

17. 神經(jīng)系統(tǒng)-睡眠狀況【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

晚上睡覺(jué)時(shí)間（請(qǐng)說(shuō)明具體幾點(diǎn)鐘）入睡快睡眠質(zhì)量很好，一覺(jué)到天亮總是很難入睡睡眠質(zhì)量一般，睡眠淺，有時(shí)做夢(mèng)易驚醒，多夢(mèng)是否午睡及時(shí)長(zhǎng)（請(qǐng)備注）請(qǐng)備注一天的睡眠總時(shí)長(zhǎng)（含午睡）睡前喜歡玩手機(jī)睡覺(jué)后后腦勺/后背出汗睡覺(jué)有磨牙現(xiàn)象補(bǔ)充說(shuō)明

18. 神經(jīng)系統(tǒng)-心理狀況

工作生活壓力【5分壓力最大】

脾氣急躁【5分為非常急躁】

焦慮程度【5分為非常焦慮】

自身人際關(guān)系【5分最好】

情緒不良時(shí)易爆發(fā)程度【5分最易爆發(fā)】

19. 循環(huán)系統(tǒng)-心臟、血管、血液【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

先天性心臟病有胸悶、氣短、全身無(wú)力、呼吸困難的現(xiàn)象睡覺(jué)打鼾，且常張嘴呼吸自己覺(jué)得挺正常補(bǔ)充說(shuō)明

20. 循環(huán)系統(tǒng)-血紅蛋白/血色素【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

請(qǐng)?zhí)顚?xiě)血紅蛋白值（110-160）對(duì)事物提不起興趣，漠然手腳時(shí)常冰涼、怕冷（尤其在秋冬）經(jīng)常頭暈乏力面色蒼白，嘴唇?jīng)]有血色反甲（又稱凹甲、匙狀甲:指甲變薄，中央凹陷而四周隆起，像湯匙）補(bǔ)充說(shuō)明以上狀況都沒(méi)有，挺正常的

21. 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)-骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、彈響、積液（請(qǐng)備注說(shuō)明具體部位與癥狀）腿抽筋（請(qǐng)備注多久出現(xiàn)一次）腿無(wú)力膝蓋疼痛補(bǔ)充說(shuō)明骨關(guān)節(jié)都正常

22. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-每天提取食物種類(lèi)

≤10種11-20種＞20種

23. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查

精米面為主粗細(xì)各半粗雜糧為主

24. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃蔬菜（包括綠葉菜，瓜茄類(lèi)、根莖類(lèi)如土豆、山藥）

＜半斤半斤至一斤＞1斤

25. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃水果

＜4兩4-8兩＞8兩

26. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃雞蛋??【最少選擇1項(xiàng)，選擇0項(xiàng)】

基本不吃半個(gè)到1個(gè)≥2個(gè)支持蛋白不吃蛋黃

27. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃魚(yú)??和蝦??

基本不吃＜1兩1-2兩＞2兩

28. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃肉??

＜1兩1-2兩＞2兩不愛(ài)吃肉素食主義者

29. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃豆類(lèi)及豆制品

每天攝入一塊撲克牌大小豆腐一周有2-3次基本不吃

30. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-每天吃菌類(lèi)及藻類(lèi)食物

每天吃有時(shí)吃，比如一周2-3次基本不吃

31. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-奶及奶制品攝入【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

每天喝一周2-3次基本不喝每天攝入＜200毫升每天攝入200-300ml每天攝入300以上

32. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-早餐

請(qǐng)備注吃早餐時(shí)間每天都吃早餐每周有2-3天不吃早餐基本不吃早餐請(qǐng)備注早餐大致食物種類(lèi)早餐基本在家自己做早餐基本在外吃

33. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-中餐與晚餐【多選題】

中餐基本在家吃中餐基本在外吃或外賣(mài)（可備注）晚餐基本在家吃晚餐基本在外吃或叫外賣(mài)（可備注）晚餐應(yīng)酬多/容易吃的多中餐基本不吃或只吃蔬菜晚餐基本不吃或只吃蔬菜補(bǔ)充說(shuō)明

34. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-每天飲水情況【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

主要以白開(kāi)水為主喜歡喝淡茶水喜歡喝濃茶喜歡喝咖啡喜歡喝含糖飲料每天飲水量＜1000毫升每天飲水量1000-1500毫升每天飲水量1500-2000毫升每天飲水量＞2000毫升感覺(jué)自己總忘記喝水，經(jīng)常是不渴不喝水補(bǔ)充說(shuō)明

35. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-飲食習(xí)慣【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

喜歡甜食吃得偏咸吃得偏辣愛(ài)吃腌制食品愛(ài)吃油炸/燒烤食品吃得清淡喜歡吃加工食品/垃圾食品感覺(jué)自己屬于正常飲食補(bǔ)充說(shuō)明

36. 生活方式調(diào)查-平均每周鍛煉情況【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

每周鍛煉≥7次每周鍛練2-6次每周鍛煉≤1次每次鍛煉＞60分鐘每次鍛煉20-60分鐘每次鍛煉＜20分鐘鍛煉方式-跑步/走路鍛煉方式-球類(lèi)鍛煉方式-游泳鍛煉方式-舞蹈/太極拳其他（請(qǐng)具體說(shuō)明）基本不鍛煉

37. 生活方式調(diào)查-每天除睡眠時(shí)間以外

幾乎都是坐著有2-6小時(shí)都是坐著的只有不到2小時(shí)是坐著，其他時(shí)間都是站立或走動(dòng)補(bǔ)充說(shuō)明

38. 生活方式調(diào)查-您每天的活動(dòng)量【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

每天≥6000步每天2000-6000步每天＜2000步經(jīng)常做家務(wù)有時(shí)做家務(wù)很少做家務(wù)補(bǔ)充說(shuō)明

39. 其他【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

餐后血糖（備注說(shuō)明）空腹血糖（備注說(shuō)明）肥胖（如體脂肪率高）微量元素（備注說(shuō)明）濕疹蕁麻疹鼻炎/鼻竇炎其他過(guò)敏反應(yīng)（備注說(shuō)明如對(duì)哪些食物過(guò)敏等等）以上數(shù)據(jù)/情況正常補(bǔ)充說(shuō)明

40. 現(xiàn)在最想解決/最關(guān)注孩子哪方面的健康情況？

41. 平時(shí)給孩子保養(yǎng)身體的方式有哪些？【最少選擇1項(xiàng)，已選擇0項(xiàng)】

運(yùn)動(dòng)做理療（如針灸、理療等）看中醫(yī)，吃中藥買(mǎi)一些高級(jí)補(bǔ)品（如燕窩、人參、靈芝孢子粉等）喜歡研究食補(bǔ)想保養(yǎng)，但是不知道要如何做從來(lái)不保養(yǎng)身體，覺(jué)得順其自然就好會(huì)購(gòu)買(mǎi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑來(lái)保養(yǎng)

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