營養(yǎng)評估（成人）

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6. 婚姻狀況

7. 是否有孩子【最少選擇1項，已選擇0項】

暫時沒有孩子有1個孩子有2個孩子有3個孩子其他（請備注）

8. 身高（厘米）

9. 體重（公斤）

10. 最近一次體檢時間（備注年月）

11. 消化系統(tǒng)-排便次數(shù)【最少選擇1項，已選擇0項】

一天兩次一天兩次以上一天一次兩天一次三天一次三天以上才有一次補充說明

12. 消化系統(tǒng)-排便是否成型（一般情況下）【最少選擇1項，已選擇0項】

很正常（香蕉狀）有點沾便池有點干結(jié)偏硬拉稀甚至水樣狀很干，排便困難一顆一顆像羊屎粒粒補充說明

13. 消化系統(tǒng)-排便顏色（一般情況下）【最少選擇1項，已選擇0項】

正常（金黃色）有點偏深色經(jīng)常偏黑色經(jīng)常偏綠色補充說明

14. 消化系統(tǒng)-氣味【最少選擇2項，已選擇0項】

排便時很臭排便時沒有臭味口中有嚴(yán)重的異味口中偶爾有異味口氣清新，無異味補充說明

15. 消化系統(tǒng)-胃，你好嗎？【最少選擇1項，已選擇0項】

正常，沒有任何胃不舒服吃生冷偏硬的食物胃不舒服有胃脹氣的現(xiàn)象有輕微胃疼的現(xiàn)象胃部有灼燒感經(jīng)常胃疼得厲害有反酸的現(xiàn)象（食管反流，口苦，口腔感到酸性物質(zhì)）醫(yī)院確診有胃潰瘍幽門螺桿菌陽性補充說明

16. 消化系統(tǒng)-肝膽相照【最少選擇2項，已選擇0項】

有病毒性肝炎（甲肝乙肝丙肝）曾經(jīng)有病毒性肝炎已經(jīng)治療控制輕度脂肪肝/酒精肝中度脂肪肝重度脂肪肝肝纖維化肝硬化肝癌轉(zhuǎn)氨酶偏高曾經(jīng)或現(xiàn)在有肝結(jié)石曾經(jīng)或現(xiàn)在有膽囊炎膽囊正常肝功能完全正常補充說明

17. 免疫系統(tǒng)【最少選擇1項，已選擇0項】

容易疲憊經(jīng)常嗜睡，困乏當(dāng)天很疲憊第二天很難恢復(fù)容易感冒生病一旦感冒總是拖很久，很難痊愈嘗嘗精神萎靡不振食欲減退有睡眠障礙注意力很難集中類風(fēng)濕紅斑狼瘡以上情況都沒有，挺正常其他情況（備注說明）

18. 呼吸系統(tǒng)-肺朝百脈【最少選擇1項，已選擇0項】

肺氣腫慢性支氣管炎/細(xì)支氣管炎幾次或多次有過肺炎肺結(jié)核支氣管哮喘肺部結(jié)節(jié)肺部常有痰，痰清、稀、量多肺部常有痰，痰粘稠，色黃經(jīng)常咳嗽慢性咽喉炎肺部正常，無任何不良癥狀補充說明

19. 神經(jīng)系統(tǒng)-視力、腦力等【最少選擇1項，已選擇0項】

視力減退明顯（近視、遠(yuǎn)視）黃斑變性白內(nèi)障飛蚊癥（總感覺眼前有蚊子一樣飛來飛去）記憶力明顯衰退注意力很難集中經(jīng)常耳鳴視力正常記憶力與專注力都正常補充說明

20. 神經(jīng)系統(tǒng)-睡眠狀況【最少選擇1項，已選擇0項】

晚上睡覺時間（請說明具體幾點鐘）入睡快睡眠質(zhì)量很好，一覺到天亮入睡慢，很困擾我睡眠質(zhì)量一般，睡眠淺，有時做夢睡眠質(zhì)量很差，易驚醒，多夢，很困擾我，影響第二天的精力是否午睡及時長（請備注）請備注一天的睡眠總時長（含午睡）睡前喜歡玩手機補充說明

21. 神經(jīng)系統(tǒng)-心理狀況

工作生活壓力壓力程度【5分壓力最大】

脾氣急躁程度【5分為非常急躁】

焦慮程度【5分為非常焦慮】

自己人際關(guān)系好壞【5分最好】

情緒不良時易爆發(fā)程度【5分最易爆發(fā)】

22. 循環(huán)系統(tǒng)-心臟、血管、血液【最少選擇1項，已選擇0項】

冠心病高血壓（用藥情況）甘油三酯高膽固醇高低密度脂蛋白LDL升高高密度脂蛋白HDL偏低曾經(jīng)有過中風(fēng)曾經(jīng)有過腦溢血血液粘稠度高心力衰竭心肌炎先天性心臟病有胸悶、氣短、全身無力、呼吸困難的現(xiàn)象動脈粥樣硬化睡覺打鼾，且常張嘴呼吸尿酸高痛風(fēng)自己覺得挺正常補充說明

23. 循環(huán)系統(tǒng)-血紅蛋白/血色素【最少選擇1項，已選擇0項】

請?zhí)顚懷t蛋白值（110-160）對事物提不起興趣，漠然手腳時常冰涼、怕冷（尤其在秋冬）經(jīng)常頭暈乏力面色蒼白，嘴唇?jīng)]有血色反甲（又稱凹甲、匙狀甲:指甲變薄，中央凹陷而四周隆起，像湯匙）補充說明以上狀況都沒有，挺正常的

24. 運動系統(tǒng)-骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉【最少選擇1項，已選擇0項】

關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、彈響、積液（請備注說明具體部位與癥狀）軟骨磨損半月板受損腿抽筋（請備注多久出現(xiàn)一次）腿無力膝蓋疼痛腰酸背痛關(guān)節(jié)炎補充說明

25. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-每天提取食物種類

≤10種11-20種＞20種

26. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查

精米面為主粗細(xì)各半粗雜糧為主

27. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃蔬菜（包括綠葉菜，瓜茄類、根莖類如土豆、山藥）

＜半斤半斤至一斤＞1斤

28. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃水果

＜4兩4-8兩＞8兩

29. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃雞蛋??【最少選擇1項，選擇0項】

基本不吃半個到1個≥2個支持蛋白不吃蛋黃

30. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃魚??和蝦??

基本不吃＜1兩1-2兩＞2兩

31. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃肉??

＜1兩1-2兩＞2兩不愛吃肉素食主義者

32. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-平均每天吃豆類及豆制品

每天攝入一塊撲克牌大小豆腐一周有2-3次基本不吃

33. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-每天吃菌類及藻類食物

每天吃有時吃，比如一周2-3次基本不吃

34. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-奶及奶制品攝入【最少選擇1項，已選擇0項】

每天喝一周2-3次基本不喝每天攝入＜200毫升每天攝入200-300ml每天攝入300以上

35. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-早餐

請備注吃早餐時間每天都吃早餐每周有2-3天不吃早餐基本不吃早餐請備注早餐大致食物種類早餐基本在家自己做早餐基本在外吃

36. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-中餐與晚餐【多選題】

中餐基本在家吃中餐基本在外吃或外賣（可備注）晚餐基本在家吃晚餐基本在外吃或叫外賣（可備注）晚餐應(yīng)酬多/容易吃的多中餐基本不吃或只吃蔬菜晚餐基本不吃或只吃蔬菜補充說明

37. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-每天飲水情況【最少選擇1項，已選擇0項】

主要以白開水為主喜歡喝淡茶水喜歡喝濃茶喜歡喝咖啡喜歡喝含糖飲料每天飲水量＜1000毫升每天飲水量1000-1500毫升每天飲水量1500-2000毫升每天飲水量＞2000毫升感覺自己總忘記喝水，經(jīng)常是不渴不喝水補充說明

38. 膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查-您的飲食習(xí)慣【最少選擇1項，已選擇0項】

喜歡甜食吃得偏咸吃得偏辣愛吃腌制食品愛吃油炸/燒烤食品吃得清淡喜歡吃加工食品/垃圾食品感覺自己屬于正常飲食補充說明

39. 生活方式調(diào)查-平均每周鍛煉情況【最少選擇1項，已選擇0項】

每周鍛煉≥7次每周鍛練2-6次每周鍛煉≤1次每次鍛煉＞60分鐘每次鍛煉20-60分鐘每次鍛煉＜20分鐘鍛煉方式-跑步/走路鍛煉方式-球類鍛煉方式-游泳鍛煉方式-舞蹈/太極拳其他（請具體說明）基本不鍛煉

40. 生活方式調(diào)查-在您每天的工作時間中

幾乎都是坐著有2-6小時都是坐著的只有不到2小時是坐著，其他時間都是站立或走動補充說明

41. 生活方式調(diào)查-您每天的活動量【最少選擇1項，已選擇0項】

每天≥6000步每天2000-6000步每天＜2000步經(jīng)常做家務(wù)有時做家務(wù)很少做家務(wù)補充說明

42. 生活方式調(diào)查-吸煙與飲酒【最少選擇1項，已選擇0項】

吸煙:每天兩包及以上吸煙:每天1-2包偶爾吸煙，如應(yīng)酬的時候從不吸煙已經(jīng)戒煙經(jīng)常被動吸煙偶爾被動吸煙不會有被動吸煙的現(xiàn)象若吸煙，請注明吸煙年限經(jīng)常飲酒，且經(jīng)常喝醉經(jīng)常適量飲酒偶爾適量飲酒不喝酒一般喝白酒一般喝紅酒一般喝啤酒補充說明

43. 其他【最少選擇1項，已選擇0項】

餐后血糖（備注說明）空腹血糖（備注說明）肥胖（如體脂肪率高）微量元素（備注說明）濕疹蕁麻疹鼻炎/鼻竇炎其他過敏反應(yīng)（備注說明如對哪些食物過敏等等）以上數(shù)據(jù)/情況正常補充說明

44. 您現(xiàn)在最想解決/最關(guān)注自己哪方面的健康情況？

45. 您平時保養(yǎng)身體的方式有哪些？【最少選擇1項，已選擇0項】

運動做理療（如針灸、理療等）看中醫(yī)，吃中藥買一些高級補品（如燕窩、人參、靈芝孢子粉等）喜歡研究食補想保養(yǎng)，但是不知道要如何做從來不保養(yǎng)身體，覺得順其自然就好會購買營養(yǎng)補充劑來保養(yǎng)

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