一般資料

1.性別:

男女

2. 2.年齡: ___歲

3. 3.民族:_______

4. 4.身高:_______體重:_______BMI=_______

5.婚姻狀況:

未婚已婚離異喪偶

6.宗教信仰:

有無

7.文化程度:

未上過學(xué)小學(xué)初中高中/中專大學(xué)專科及以上

8.子女?dāng)?shù)量:

無1個(gè)2個(gè)≥3個(gè)

9.您入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)長:

不到1年1-3年3年以上

10.您的主要經(jīng)濟(jì)來源:

退休金家人親友補(bǔ)助勞動(dòng)收入養(yǎng)老保險(xiǎn)金其他

11.抽煙:

從不已戒煙偶爾吸經(jīng)常吸每天吸

12.飲酒:

從不已戒酒偶爾喝經(jīng)常喝每天喝

13.自我報(bào)告健康狀況:

良好一般較差

14.患慢性疾病數(shù)量:

無1種2種及以上

15.是否服用藥物:

是否

16.是否有手部疾病:

是否

17.您近1年是否有跌倒史:

是否

18.您參加集體活動(dòng)的頻率:

從不偶爾經(jīng)常

19.您的家人是否經(jīng)常來看望您:

從不一年數(shù)次或更少一月數(shù)次一周數(shù)次

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