兒童發(fā)展能力評量問卷

歡迎參加本次兒童發(fā)展能力評量調(diào)查，請您根據(jù)平日對孩子的觀察仔細填寫這份問卷。題目沒有對錯之分，您的真實反饋對我們非常重要。
【基本資料】
1. 兒童姓名
2. 性別
3. 評量小孩在家排行∶
4. 出生日期
5. 家中小孩人數(shù)： 人
6. 年齡別是： 歲
7. 是否接觸過兒童咨詢
8. 接觸兒童咨詢的途徑
【兒童成長記錄】
9. 出生方式
10. 出生體重： 公克
11. 出生情況
12. 早產(chǎn)周數(shù)
13. 黃疸情況
14. 黃疸照光情況
15. 有無下列疾病
16. 幾個月會坐
17. 幾個月會爬
18. 幾個月會走
19. 幾個月會叫爸媽
20. 幾個月會講字詞
21. 幾個月會講句子
22. 主要照顧者
23. 最喜歡的食物
24. 最喜歡的東西
25. 最喜歡的人
26. 最怕的人或事
27. 父母親與孩子相處頻率
【評量須知】兒童動作的發(fā)展與生理和心理的發(fā)展有密切的關(guān)系。請家長依照您平日的觀察仔細填寫這份問卷，對于孩子的行為動作或其他教養(yǎng)方面若有任何疑問，歡迎您在動態(tài)評量之后提出與評量老師討論。請依照平日的觀察勾選：可以做到請勾「是」，不符合或做不到時勾「否」，不知道勾「不確定」
28. 粗動作與大肌肉領(lǐng)域
  • 是
  • 否
  • 不確定
會爬行越過障礙物
獨自站著時，能彎下腰撿玩具
站好時，會自己蹲下來或坐下
能獨自走、停、轉(zhuǎn)彎不跌倒
可自己或由父母牽著手爬樓梯
可以推著物品行走(如塑膠椅或玩具推車)
會自己上下床或沙發(fā)
能小跑步
29. 細動作與小肌肉作領(lǐng)域
  • 是
  • 否
  • 不確定
能將東西放在盒中(如：糖果或玩具)
能握筆在紙上涂鴉
會自己打開糖果紙
會自己翻書
能自己拿湯匙進食
能打開盒蓋或旋轉(zhuǎn)式瓶蓋
可以將積木堆成火車(排成一直線)
會推動玩具車
能模仿大人的示范向上堆疊三塊的積木塔
會上下?lián)u晃瓶子將東西倒出來
30. 認知領(lǐng)域
  • 是
  • 否
  • 不確定
能自己玩，不用人陪
能記得熟悉的人或地方
能繞過障礙物(如：桌子)設(shè)法取得物品
能找到藏在掩蓋物下的東西(如：玩具)
能從玩具箱或架子上取出要玩的玩具
能解決簡單的問題(如：會拿椅子去取放在高處的糖果)
有創(chuàng)造力(例如：玩同一個玩具時，會做出不同的動作)
會假裝睡覺
看到新玩具會試著用手把玩，不會再時常放進嘴里
發(fā)現(xiàn)新奇的動作會反復進行操作(例如：不斷打開盒子再關(guān)上蓋子)
31. 語言領(lǐng)域
  • 是
  • 否
  • 不確定
會講4個字(或詞句)
會用簡單的字配合動作來表達意思(例如：出去玩)
游戲時會自言自語
會模仿大人說話(例如：叫人或?qū)W習新的字)
對聲音的改變(或不同人的聲音)有反應(yīng)
聽到物品或人名時，會轉(zhuǎn)向物品或熟悉的人
可以配合簡單的指令(如：幫爸爸拿報紙過來)
可以指出認識的圖片(如：車子、小狗、球)
會使用一個字，表示動作(例如：鞋=穿鞋)
被問到「手在哪里，腳在哪里」時，會伸出手腳或看著手腳
32. 社會情緒領(lǐng)域
  • 是
  • 否
  • 不確定
喜歡擁抱家人
到新環(huán)境可以很快適應(yīng)
聽到名字時，會知道而有反應(yīng)(如停止活動注意聽)
會在要求下把物品拿給別人
理解別人的表情是高興還是生氣
可以和媽媽介紹過的人相處而不會害羞
獲得贊美時，會重復進行動作來吸引別人注意
看到陌生人時，不會顯示出依賴或害怕
到陌生的地方會觀察一下環(huán)境，然后可以很快適應(yīng)
33. 生活自理領(lǐng)域
  • 是
  • 否
  • 不確定
脫穿衣時，能配合(如伸手或把腳抬高)
會自己用手拿餅干吃
會自己脫掉鞋子和襪子
會使用湯匙進食
可以單獨玩幾分鐘而不用大人陪伴
大小便后會向照顧者反應(yīng)(如要求換尿布)
聽到要出去時會有準備動作(如自己拿鞋或先到門口等待)
會自己拿起桌上的學習杯喝水
會使用吸管喝牛奶或果汁
34. 對于孩子的行為動作或其他教養(yǎng)方面，您還有哪些疑問或需求想與老師討論的內(nèi)容
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