THA術后患者跌倒恐懼與身體功能調查表

      您好！我們誠摯地邀請您參與本次調查研究。本研究旨在了解髖關節(jié)置換術后您的身體活動能力和對跌倒的信心感受。您的寶貴經驗和真實感受，對于幫助醫(yī)護人員更好地理解康復需求、制定更有效的防跌倒策略具有重要意義。本問卷包括四個部分，填寫大約需要15-20分鐘。所有信息僅用于整體統(tǒng)計分析，您的個人資料將被嚴格保密，研究報告不會出現(xiàn)任何能識別您身份的信息。參與完全自愿，您有權在任何時候退出，這不會影響您接受任何醫(yī)療或康復服務。
      本問卷包括四個部分，填寫大約需要15-20分鐘。所有信息僅用于整體統(tǒng)計分析，您的個人資料將被嚴格保密，研究報告不會出現(xiàn)任何能識別您身份的信息。參與完全自愿，您有權在任何時候退出，這不會影響您接受任何醫(yī)療或康復服務。

一、個人基本信息
1. 您的性別:
2. 您的年齡:
3. 您的職業(yè):
4. 您的婚姻狀況:
5. 您的文化程度:
6. 您的居住情況:
7. 照護者類型
8. 您的聯(lián)系方式/親屬的聯(lián)系方式:
二、疾病相關資料
9. 本次手術距今時間:
10. 手術側: □ 左側 □ 右側 □ 雙側（請注明首次手術側:____）
11. 您接受的是哪種手術?
12. 您有無其他被醫(yī)生診斷的、可能影響活動能力的疾病?（可多選）
13. 您害怕自己會跌倒嗎?
14. 您是否使用輔助器具行走
15. 您平時的身體活動類型:
三、國際跌倒效能感量表
16. 我們現(xiàn)在要問一些關于你關注自身可能跌倒的問題。以下每項活動，請想若是您做這個活動的時候，自己會因此害怕跌倒的程度。若是說您現(xiàn)在沒有在做這項活動，請想象您若是現(xiàn)在要您做這項活動，害怕跌倒的程度。請選擇最符合自身情況的選項
  • 1.不害怕
  • 2.有一點害怕
  • 3.很害怕
  • 4.非常害怕
打掃房間
穿脫衣服
準備簡單的飯菜
洗澡
購物
從椅子上站起來或坐下
爬樓梯
接電話
拜訪親友
參加社區(qū)活動
散步
伸手拿高過頭頂的東西
在滑的路而上行走
在擁擠的人群中行走
在不平整的路面上行走
上下斜坡
四、功能性體適能量表
填表說明:請您根據實際測量結果正確填寫，除肌力外，其他身體指標測試結果的數據均精確到小數點后兩位。
17. 1. 上肢肌力（30s臂彎舉實驗，記錄30s伸屈臂個數）:___個
18. 下肢肌力（30s坐立試驗，記錄30s連續(xù)坐位站起個數）
19. 上肢柔韌度（抓背試驗，記錄兩中指指尖的垂直距離。第一次:___cm 第二次:___cm）
20. 下肢柔韌度（坐椅體前屈試驗，記錄指尖與足尖的距離。第一次:___cm 第二次:___cm）
21. 動態(tài)平衡能力（1.83m折返走測試，記錄完成1.83m折返走時間）
22. 有氧耐力（6min步行試驗，記錄6min步行距離）
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