2型糖尿病患者自我損耗現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問卷
1. 性別
男
女
2. 年齡
3. 婚姻狀態(tài)
已婚
未婚
4. 受教育程度
小學(xué)
初中
高中
大學(xué)
未上學(xué)
5. 職業(yè)類別
機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員
企業(yè)職工
個(gè)體經(jīng)營者
農(nóng)林牧漁從業(yè)者
無業(yè)/家務(wù)勞動(dòng)者
其他
6. 家庭月收入
<3000
3000-8000
>8000
7. 體重指數(shù)
<18.5
18.5-24
24-28
>28
8. 患病時(shí)長
<5年
5-10年
11-20年
>20年
9. 睡眠質(zhì)量
很差
較差
較好
很好
10. 血糖控制狀態(tài)
很差
較差
較好
很好
11. 我缺乏糖尿病管理的動(dòng)力,因?yàn)闆]有充分意識(shí)到糖尿病自我管理的重要性。
非常符合
符合
一般
不符合
非常不符合
12. 我缺乏糖尿病管理的動(dòng)力,因?yàn)闆]有充分意識(shí)到家人對(duì)我健康狀況的擔(dān)憂。
非常符合
符合
一般
不符合
非常不符合
13. 我缺乏糖尿病管理的動(dòng)力,因?yàn)闆]有充分意識(shí)到嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與危害。
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
14. 我缺乏糖尿病管理的動(dòng)力,因?yàn)闆]有充分意識(shí)到血糖控制不佳的負(fù)面影響。
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
15. 我缺乏糖尿病管理的動(dòng)力,因?yàn)闆]有充分意識(shí)到良好的糖尿病管理可幫助我養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。
非常符合
符合
一般
不符合
非常不符合
16. 即使設(shè)定了糖尿病管理計(jì)劃,我也不確定自己能否堅(jiān)持遵醫(yī)囑服用藥物/注射胰島素。
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
17. 即使設(shè)定了糖尿病管理計(jì)劃,我也不確定自己能否堅(jiān)持每周進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
18. 即使設(shè)定了糖尿病管理計(jì)劃,我也不確定自己能否堅(jiān)持按糖尿病飲食要求進(jìn)行飲食管理。
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
19. 即使設(shè)定了糖尿病管理計(jì)劃,我也不確定自己能否堅(jiān)持每周進(jìn)行2.5小時(shí)中強(qiáng)度活動(dòng)(包括慢跑、快走、跳舞、騎車等)。
非常符合
符合
一般
不符合
非常不符合
20. 即使設(shè)定了糖尿病管理計(jì)劃,我也不確定自己能否堅(jiān)持定期復(fù)查。
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
21. 處理工作事務(wù)或家庭瑣事消耗了我很多精力。
非常符合
符合
一般
不符合
非常不符合
22. 聚餐或工作應(yīng)酬經(jīng)常打斷我的飲食管理計(jì)劃。
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
23. 頻繁外出(出差、旅游、外出辦事等)使我難以持續(xù)執(zhí)行糖尿病管理計(jì)劃。
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
24. 我很難制訂糖尿病管理計(jì)劃。
非常符合
符合
一般
不符合
非常不符合
25. 我經(jīng)常糾結(jié)如何合理安排飲食。
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
26. 我難以判斷自己的行為是否有利于糖尿病。
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
27. 我的情緒總是很低落,對(duì)什么事情都提不起興趣。
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
28. 糖尿病管理使我感到疲憊和厭煩。
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
29. 我經(jīng)常感到煩躁,情緒波動(dòng)大,易無故發(fā)脾氣。
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
30. 我難以及時(shí)獲取專業(yè)人員的指導(dǎo)和幫助。
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
31. 我的家庭經(jīng)濟(jì)難以支撐我的疾病開銷。
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
32. 我很少與其他病友交流糖尿病管理經(jīng)驗(yàn)。
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
33. 我很難通過不同途徑獲取糖尿病管理的知識(shí)和技能。
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
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