CP門診患者自評

請輸入您的填寫此問卷的日期:
您的姓名:
近1周?均排便:每天幾次?
近1月大便有無油亮、漂浮/側壁油跡、或者未消化的食物殘渣?
請對您的總體健康狀況進行快速評估(EQ-5D-5L自填式問卷)
行動能力
自我照顧
日?;顒樱ㄈ绻ぷ?、學習、家務,家庭或休閑活動)
疼痛或不舒服
焦慮或沮喪
· 我們想知道您今天健康狀況的好壞。
· 這個刻度尺上有從 0 到100 的數(shù)字。
· 100 代表您想象中最好的健康狀況。
0 代表您想象中最差的健康狀況。
· 請打開刻度尺,指出您今天的健康狀況如何。
· 現(xiàn)在,請在下面的空格里寫下您在刻度尺上標出的那個數(shù)字
胰腺炎生活質(zhì)量評估量表
Pancreatitis quality of life instrument (PANQOLI)

1. 在過去4周內(nèi),您的疼痛嚴重程度?
如果您在過去4周內(nèi)完全沒有出現(xiàn)胰腺炎相關的疼痛,那么這一題請選擇“不適用”。
如果您有過疼痛,請根據(jù)和之前4周相比,是減輕了、加重了,還是沒有變化來選擇相應選項。

2. 在過去4周內(nèi),您的嘔吐嚴重程度?

如果您在過去4周內(nèi)完全沒有出現(xiàn)胰腺炎相關的嘔吐,那么這一題請選擇“不適用”。
如果您有過嘔吐,請根據(jù)和之前4周相比,是減輕了、加重了,還是沒有變化來選擇相應選項。

3. 在過去4周內(nèi),您的惡心嚴重程度?

如果您在過去4周內(nèi)完全沒有出現(xiàn)胰腺炎相關的惡心,那么這一題請選擇“不適用”。
如果您有過惡心,請根據(jù)和之前4周相比,是減輕了、加重了,還是沒有變化來選擇相應選項。

4. 在過去4周內(nèi),您的腹瀉嚴重程度?

腹瀉:“拉肚子”的意思

如果您在過去4周內(nèi)完全沒有出現(xiàn)胰腺炎相關的腹瀉,那么這一題請選擇“不適用”。

如果您有過腹瀉,請根據(jù)和之前4周相比,是減輕了、加重了,還是沒有變化來選擇相應選項。

5. 在過去4周內(nèi),您體重下降的程度?

不適用:過去4周內(nèi)未出現(xiàn)體重下降。

6. 在過去4周內(nèi),您的睡眠因胰腺炎疼痛而被打亂的頻率是?

不適用:過去4周內(nèi)疼痛從未影響睡眠

7. 在過去4周內(nèi),您參與家庭活動的能力?

指與家人相處、家庭聚會、日常家庭事務等活動能力的變化。

“不適用”是指:由于您的個人情況,這一問題在過去4周內(nèi)并不存在,無法評價變化。例如,您目前沒有相關的家庭活動參與情況(如目前沒有家庭成員、長期獨居),因此無法判斷是變多、變少還是沒有變化。

8. 在過去4周內(nèi),您參與朋友活動/社交活動的能力?

指與朋友聚會、社交活動等能力的變化。

不適用:過去4周內(nèi)沒有朋友社交活動。

9. 在過去4周內(nèi),您履行父母/照護者角色的能力?

  • 指照顧子女、老人或他人的能力變化。

  • 不適用:目前未承擔任何照護角色。

  • 10. 在過去4周內(nèi),您參與性生活的能力?

  • 指性生活參與能力或意愿的變化。

  • 不適用:過去4周內(nèi)未發(fā)生性生活或無性生活對象。

  • 11. 在過去4周內(nèi),因胰腺炎影響,您參與工作的能力?

  • 指因胰腺炎影響工作或日常事務(含家務、學習)的能力變化。

  • 不適用:目前未從事工作或學習。

  • 12. 在過去4周內(nèi),經(jīng)濟問題因胰腺炎而成為困擾的頻率?

  • 指因胰腺炎帶來的醫(yī)療費用或收入減少造成的經(jīng)濟壓力變化。

  • 不適用:過去4周內(nèi)未因胰腺疾病產(chǎn)生經(jīng)濟困擾。

  • 13. 在過去4周內(nèi),胰腺炎治療對您整體健康的影響程度?

  • 指治療本身對身體狀況帶來的影響變化。

  • 不適用:過去4周內(nèi)未接受任何相關治療。

  • 14. 在過去4周內(nèi),您的總體壓力水平?

    指生活或疾病相關的心理壓力變化。

    不適用:過去4周內(nèi)未感受到明顯壓力。

    15. 在過去4周內(nèi),您的抑郁程度?

  • 指情緒低落、興趣減退等抑郁感受的變化。

  • 不適用:過去4周內(nèi)未出現(xiàn)抑郁相關感受。

  • 16. 在過去4周內(nèi),您的挫敗感程度?

  • 指因疾病反復、治療困難等產(chǎn)生的挫敗感變化。

  • 不適用:過去4周內(nèi)未感到挫敗。

  • 17. 在過去4周內(nèi),您的憤怒程度?

  • 指因疾病或生活受限而產(chǎn)生的憤怒情緒變化。

  • 不適用:過去4周內(nèi)未感到憤怒。

  • 18. 在過去4周內(nèi),您因慢性胰腺炎而感到被污名化(被歧視、被誤解)的頻率?

  • 指因慢性胰腺炎而感到被誤解、被歧視或被負面評價的頻率變化。

  • 不適用:過去4周內(nèi)未有此類感受。

  • 健康調(diào)查簡表SF-36(36-Item Short Form Health Survey)
    1. 總體來講,您的健康狀況是:
    2. 跟一年以前比,您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是:
    3. 以下這些問題都和日?;顒佑嘘P。請您想一想,您的健康狀況是否限制了這些活動?
    如果有限制,程度如何?
    • 限制很大
    • 有些限制
    • 毫無限制
    重體力活動。如跑步、舉重、參加劇烈運動等:
    適度活動。如移動一張桌子、掃地、快步走等:
    手提日用品。如買菜、購物等:
    上幾層樓:
    上一層樓:
    彎腰、屈膝或下蹲:
    步行 1500米(1.5公里)以上的路程:
    步行 1000米 (1公里)的路程:
    步行 100米 的路程:
    自己洗澡或穿衣:
    4. 在過去4個星期?,您的?作和??;顒佑?因為身體健康的原因?出現(xiàn)以下這些問題?
    • 不是
    減少了?作或其他活動時間:
    本來想要做的事情只能完成一部分:
    想要干的工作或活動種類受到限制:
    完成工作或其他活動困難增多(比如需要額外的努力):
    5. 在過去4個星期里,您的工作和日常活動有無因為情緒的原因(如壓抑或憂慮)而出現(xiàn)以下這些問題?
    • 不是
    減少了工作或活動時間:
    本來想要做的事情只能完成一部分:
    干事情不如平時仔細:
    6. 在過去4個星期里,您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往?
    7. 在過去4個星期里,您有身體疼痛嗎?
    8. 在過去4個星期里,您的身體疼痛影響了您的工作和家務嗎?
    9. 以下這些問題是關于過去1個月里您自己的感覺,對每一條問題所說的事情,您的情況是什么樣的?
    • 所有的時間
    • 大部分時間
    • 比較多時間
    • 一部分時間
    • 小部分時間
    • 沒有這種感覺
    您覺得生活充實:
    您是一個敏感的人:
    您的情緒非常不好,什么事都不能使您高興起來:
    您的心理很平靜:
    您做事精力充沛:
    您的情緒低落:
    您覺得筋疲力盡:
    您是個快樂的人:
    您感覺厭煩:
    10. 不健康影響了您的社會活動(如走親訪友):
    11. 總體健康情況——請看下列每一條問題,哪一種答案最符合您的情況?
    • 絕對正確
    • 大部分正確
    • 不能肯定
    • 大部分錯誤
    • 絕對錯誤
    我好象比別人容易生?。?/div>
    我跟周圍人一樣健康:
    我認為我的健康狀況在變壞:
    我的健康狀況非常好:
    我感到緊張(或痛苦)(A)
    我對以前感興趣的事情還是有興趣(D)
    我感到有點害怕,仿佛預感到什么可怕的事情要發(fā)生(A)
    我可以哈哈大笑,并看到事物好的一面(D)
    我的心中充滿煩惱(A)
    我感到愉快(D)
    我能夠安靜而輕松地坐著(A)
    我對自己的儀容(打扮自己)失去興趣(D)
    我有點坐立不安,好像感到非要活動不可(A)

    我對一切都是樂觀地向前看(D)

    我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感(A)
    我好像感到情緒在逐漸低落(D)
    我感到害怕,好像某個內(nèi)臟器官變壞了(A)
    (內(nèi)臟器官,例如胰腺等)
    我能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目(D)
    營養(yǎng)篩查
    您在過去1-3個月內(nèi)有體重下降嗎?
    您在過去3個月內(nèi)有體重下降多少千克(kg)呢?
    您在過去2個月內(nèi)有體重下降多少千克(kg)呢?
    您在過去1個月內(nèi)有體重下降多少千克(kg)呢?
    您在過去的1周內(nèi)有進食減少嗎?
    如進食減少,較之前減少多少呢?   
    如果進食較減少50%,則選擇“50%-75%”這個選項;如果進食較減少75%,則選擇“75%-100%”這個選項
    您是否有嚴重的疾病,如需重癥監(jiān)護病房(ICU)治療?
    營養(yǎng)需要量輕度增加
    營養(yǎng)需要量中度增加
    營養(yǎng)需要量重度增加
    力量:舉起或搬運4.5kg的物體是否存在困難
    輔助行走:步行穿過房間是否存在困難,是否需要幫助
    起立:從椅子或者床起立是否存在困難,是否需要幫助
    爬樓梯:爬10層臺階是否有困難
    跌倒:過去1年的跌倒情況
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