沙盤游戲團(tuán)輔營期\n基本情況表（家長）

為了更好的了解孩子情況，辛苦家長抽出寶貴時間填寫問卷。
1.學(xué)員姓名
2.性別
3.年齡
4.填表人和學(xué)員的關(guān)系
5.學(xué)員主要陪護(hù)者是?
6.學(xué)員是否獨(dú)生子女?
7.兄弟姐妹相差幾歲?
8.希望學(xué)員通過沙盤游戲發(fā)展一些什么能力呢?
9.孩子是否有食物過敏情況？飲食需要注意什么？

以下有一些有關(guān)您的孩子平時或一貫表現(xiàn)情況的描述，請您仔細(xì)閱讀，并根據(jù)您的孩子的情況，在題目選項(xiàng)中選擇最接近的情況，請不要漏掉任何一題，謝謝。

1、一些揪扯動作（指甲、手指，頭發(fā)、衣服等）
2、對成人無禮
3、在交朋友或保持友誼上存在問題
4、易興奮、易沖動
5、想承擔(dān)些事情有所作為
6、吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子）
7、容易或經(jīng)常哭喊
8、脾氣很大
9、白日夢，好幻想
10、學(xué)習(xí)困難
11、扭動不安
12、懼怕（新環(huán)境、陌生人、陌生地方、上學(xué)）
13、坐不住、經(jīng)?！懊β怠?/legend>
14、破壞性
15、撒謊或捏造情節(jié)
16、怕羞
17、造成的麻煩比同齡孩子多
18、說話與同齡人不同（像口吃、不易懂）
19、拒絕認(rèn)錯或歸罪他人
20、好爭吵
21、撅嘴和生氣
22、偷竊
23、不服從或服從并表現(xiàn)出情緒
24、憂慮比別人多（憂慮孤獨(dú)、疾病、死亡）
25、做事有始無終
26、感情易受損害
27、欺凌別人
28、不能停止重復(fù)性活動或動作
29、殘忍
30、稚氣或不成熟（自己會的事要人幫忙、依纏別人、常需別人鼓勵、支持）
31、容易分心或注意力不集中
32、頭痛
33、情緒變化迅速劇烈
34、不喜歡或不遵從紀(jì)律或約束
35、經(jīng)常打架
36、與兄弟姐妹不能很好相處
37、在努力中容易泄氣
38、妨害其他兒童
39、基本上是一個不愉快的小孩
40、有飲食問題（食欲不佳、不能專注吃飯等）
41、胃痛
42、有睡眠問題（不能入睡、早醒或夜間起床）
43、其他疼痛
44、嘔吐或惡心
45、感到在家庭圈子中被欺騙
46、自夸或吹牛
47、任人擺布
48、有大便問題（腹瀉、排便不規(guī)則、便秘）
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