社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

尊敬的長(zhǎng)輩：
您好！為給社區(qū)老年人提供貼心的居家養(yǎng)老服務(wù)，特開展本次需求調(diào)研，問卷僅用于服務(wù)優(yōu)化，所有信息嚴(yán)格保密，麻煩您根據(jù)實(shí)際情況填寫，感謝支持！

一、基本信息

1.?性別：

男女

2.?年齡：

60-69歲70-79歲80-89歲90歲及以上

3.?居住情況：

獨(dú)居與配偶同住與子女同住與其他親友同住

4.?身體狀況：

健康（生活完全自理）輕度不便（部分日常需協(xié)助）中度失能（多數(shù)日常需照料）重度失能（完全需他人照料）

二、生活照料需求

1. 日常家務(wù)是否需要協(xié)助：

不需要需要（可多選）衣物清洗餐食制作/配送物品代購(gòu)家電維修保潔打掃

2.?生活起居是否需要照料：

不需要需要（可多選）洗漱/如廁協(xié)助用藥提醒陪同就醫(yī)起床穿衣協(xié)助

3.?是否需要上門助浴服務(wù)：

不需要偶爾需要定期需要

4.?對(duì)餐食服務(wù)的需求：

不需要上門做餐送餐上門營(yíng)養(yǎng)配餐（針對(duì)慢性?。?/label>

三、健康醫(yī)療需求

1.?健康管理需求：

不需要定期上門體檢慢性病隨訪健康知識(shí)講座居家測(cè)血壓/血糖

2.?醫(yī)療相關(guān)需求：

不需要用藥指導(dǎo)就醫(yī)陪同/掛號(hào)康復(fù)理療（如按摩、針灸）緊急醫(yī)療呼叫服務(wù)

3.?是否需要家庭醫(yī)生上門服務(wù)：

不需要偶爾需要定期需要

四、精神文化與陪伴需求

1.?陪伴需求：

不需要日常聊天心理疏導(dǎo)手機(jī)指導(dǎo)

2.?文化娛樂需求：

不需要棋牌活動(dòng)書法繪畫廣場(chǎng)舞/健身操老年學(xué)堂（手機(jī)、手工等）

3.?是否愿意參與社區(qū)養(yǎng)老活動(dòng)：

不愿意偶爾愿意經(jīng)常愿意

五、其他服務(wù)需求

1.?是否需要智能設(shè)備協(xié)助（如緊急呼叫器、智能監(jiān)測(cè)儀）：

不需要需要想了解但不會(huì)用

2.?是否需要代辦理事務(wù)：

不需要社保/醫(yī)保業(yè)務(wù)水電費(fèi)繳納其他便民業(yè)務(wù)

17. 3.?其他您需要的養(yǎng)老服務(wù)（可補(bǔ)充）：____________________

六、服務(wù)相關(guān)意見

如果您選擇居家養(yǎng)老服務(wù)最看重（可多選）：

價(jià)格合理服務(wù)專業(yè)上門及時(shí)人員可靠隱私保護(hù)

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