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EORTC QLQ-C30量表[復(fù)制]
添加問卷說明
1. 病歷號(hào)
2. 評估
基線
2周期后
4周期后
進(jìn)展評估
3. 姓名首字母
4. 出生日期
5. 填表日期
6. 您從事一些費(fèi)力的活動(dòng)有困難嗎？
1
1
2
3
4
4
7. 長距離行走對您來說有困難嗎？
1
1
2
3
4
4
8. 戶外短距離行走對您來說有困難嗎？
1
1
2
3
4
4
9. 您白天需要呆在床上或椅子上嗎？
1
1
2
3
4
4
10. 您在吃飯、穿衣、洗澡或上廁所時(shí)需要他人幫忙嗎？
1
1
2
3
4
4
11. 您在工作和其他日?；顒?dòng)中是否受到限制？
1
1
2
3
4
4
12. 您在從事您的愛好或休閑活動(dòng)時(shí)是否收到限制？
1
1
2
3
4
4
13. 您有氣短嗎？
1
1
2
3
4
4
14. 您有疼痛嗎？
1
1
2
3
4
4
15. 您需要休息嗎？
1
1
2
3
4
4
16. 您睡眠有困難嗎？
1
1
2
3
4
4
17. 您覺得虛弱嗎？
1
1
2
3
4
4
18. 您食欲不振（沒有胃口）嗎？
1
1
2
3
4
4
19. 您覺得惡心嗎？
1
1
2
3
4
4
20. 您有嘔吐嗎？
1
1
2
3
4
4
21. 您有便秘嗎？
1
1
2
3
4
4
22. 您有腹瀉嗎？
1
1
2
3
4
4
23. 您覺得累嗎？
1
1
2
3
4
4
24. 疼痛影響您的日常活動(dòng)嗎？
1
1
2
3
4
4
25. 您集中精力做事有困難嗎？
1
1
2
3
4
4
26. 您覺得緊張嗎？
1
1
2
3
4
4
27. 您覺得憂慮嗎？
1
1
2
3
4
4
28. 您覺得脾氣急躁嗎？
1
1
2
3
4
4
29. 您覺得壓抑（情緒低落）嗎？
1
1
2
3
4
4
30. 您感到記憶困難嗎？
1
1
2
3
4
4
31. 您的身體狀況或治療影響您的家庭生活嗎？
1
1
2
3
4
4
32. 您的身體狀況或治療影響您的社交活動(dòng)嗎？
1
1
2
3
4
4
33. 您的身體狀況或治療使您陷入經(jīng)濟(jì)困難嗎？
1
1
2
3
4
4
34. 您如何評價(jià)在過去一星期內(nèi)您總的身體健康狀況
1
1
2
3
4
5
6
7
7
35. 您如何評價(jià)在過去一星期內(nèi)您總的生命質(zhì)量
1
1
2
3
4
5
6
7
7
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