王健健康問(wèn)卷

1. 年齡：__________ 歲

2. 出生日期：____年____月

3. 身高：__________ cm

4. 體重：__________ kg

5. BMI：__________計(jì)算公式：體重kg/身高m2）

6. 體脂率：__________ %

7. 腰圍：__________ cm（肚臍水平繞測(cè)）

8. 聯(lián)系電話(huà)：__________

9. 緊急聯(lián)系人：__________

10. 關(guān)系：__________

11. 聯(lián)系電話(huà)：__________

12. 職業(yè)：__________（如辦公室職員、體力勞動(dòng)者、運(yùn)動(dòng)員等）

13. 你的工作是否需要頻繁的活動(dòng)某一關(guān)節(jié)如__________

14. 慢性疾病

無(wú)有

15. 心血管系統(tǒng)［多選題］

高血壓冠心病心律不齊心肌其他（請(qǐng)注明）：無(wú)

16. 代謝系統(tǒng)：［多選題］

2型糖尿病高血脂（是否服藥）甲狀腺功能異常（類(lèi)型：是否服藥）無(wú)

17. 呼吸系統(tǒng)［多選題］

哮喘慢性支氣管炎肺氣腫其他（請(qǐng)注明）：無(wú)

18. 肌肉骨骼系統(tǒng)［多選題］

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病部位：骨關(guān)節(jié)炎部位：痛風(fēng)（發(fā)作部位：無(wú)

19. 其他慢性疾?。ㄕ?qǐng)注明）：__________

20. 手術(shù)史

無(wú)有

21. 運(yùn)動(dòng)相關(guān)部位手術(shù)（如關(guān)節(jié)、脊柱、四肢）：手術(shù)名稱(chēng)：__________

22. 手術(shù)部位：__________

23. 手術(shù)時(shí)間：__________

24. 術(shù)后恢復(fù)情況：

完全康復(fù)（可正常活動(dòng)）部分恢復(fù)（仍有活動(dòng)限制，如：）未康復(fù)（需避免動(dòng)作：）無(wú)

25. 其他部位手術(shù)名稱(chēng)：__________

26. 手術(shù)時(shí)間：__________

27. 術(shù)后是否影響運(yùn)動(dòng)：__________

28. 4. 過(guò)敏史

無(wú)有

29. 食物過(guò)敏：［多選題］

海鮮堅(jiān)果牛奶其他（請(qǐng)注明）：無(wú)

30. 藥物過(guò)敏：［多選題］

抗生素（如青霉素）止痛藥（如布洛芬）其他（請(qǐng)注明）：無(wú)

31. 運(yùn)動(dòng)相關(guān)過(guò)敏：［多選題］

運(yùn)動(dòng)補(bǔ)劑（如蛋白粉、肌酸）接觸類(lèi)材質(zhì)（如乳膠手套、瑜伽墊材質(zhì)）其他（請(qǐng)注明）：無(wú)

32. 近期不適癥狀

無(wú)有

33. 癥狀類(lèi)型：［多選題］

頭暈胸悶/氣短關(guān)節(jié)疼痛肌肉酸痛其他癥狀（請(qǐng)注明）：無(wú)

34. 用藥及補(bǔ)劑情況

無(wú)有

35. 用藥［多選題］

處方藥非處方藥無(wú)

36. 補(bǔ)劑［多選題］

保健品運(yùn)動(dòng)補(bǔ)劑無(wú)

37. 每日睡眠時(shí)長(zhǎng)：

＜6小時(shí)6-7小時(shí)7-8小時(shí)＞8小時(shí)

38. 睡眠質(zhì)量：

良好（躺下30分鐘內(nèi)入睡，無(wú)夜醒）一般（偶爾失眠/夜醒1次，白天略疲勞）較差（頻繁失眠/夜醒≥2次，白天乏力、注意力不集中）

39. 睡眠中斷原因：［多選題］

打鼾/呼吸暫停起夜壓力大其他或（請(qǐng)注明）：無(wú)

40. 每日餐次：

＜3餐3餐3+餐（如加餐）

41. 主食類(lèi)型：

精米白面為主粗糧為主（如糙米、燕麥）混合搭配

42. 蛋白質(zhì)攝入來(lái)源［多選題］

肉/蛋/奶豆制品蛋白粉其他（請(qǐng)注明）：

43. 飲水習(xí)慣

＜1000ml/天1000-1500ml/天1500-2000ml/天＞2000ml/天

44. 特殊飲食需求（可多選）：［多選題］

無(wú)醫(yī)療建議（如：醫(yī)生要求低糖/低鹽/低嘌呤）個(gè)人選擇（如：純素食、生酮飲食、無(wú)麩質(zhì)）宗教禁忌（請(qǐng)注明）：

45. 運(yùn)動(dòng)經(jīng)歷分類(lèi)：

無(wú)運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)（幾乎不運(yùn)動(dòng)，僅日?；顒?dòng)）零散運(yùn)動(dòng)（偶爾散步、打球，無(wú)規(guī)律）系統(tǒng)訓(xùn)練（曾規(guī)律運(yùn)動(dòng)≥3個(gè)月，具體：）

46. 訓(xùn)練頻率：

1-2次/周3-4次/周5+次/周

47. 單次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)：

＜30分鐘30-60分鐘＞60分鐘

48. 最后一次規(guī)律訓(xùn)練時(shí)間__________

49. . 本次健身目標(biāo)［多選題］

增肌目標(biāo)減脂目標(biāo)塑形目標(biāo)：提升體能康復(fù)訓(xùn)練改善健康指標(biāo)其他（請(qǐng)注明）：

50. 每周可訓(xùn)練天數(shù)：

1天2天3天4天5+天

51. 每次可訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)（不含熱身/放松）：

＜30分鐘30-45分鐘45-60分鐘＞60分鐘

52. 偏好訓(xùn)練時(shí)段：［多選題］

早晨（6:00-9:00）上午（9:00-12:00）下午（14:00-17:00）晚上（18:00-21:00）

53. 訓(xùn)練場(chǎng)景：［多選題］

健身房（可使用器械）居家（僅能利用自重/小工具，如彈力帶、啞鈴）戶(hù)外（如公園、操場(chǎng)）

54. 明確不適合的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型［多選題］

高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（HIIT）負(fù)重深蹲長(zhǎng)跑跳躍類(lèi)動(dòng)作彎腰低頭動(dòng)作其他（請(qǐng)注明）：無(wú)

55. 運(yùn)動(dòng)中需避免的動(dòng)作（如：因腰痛避免彎腰硬拉）：__________

56. 觸發(fā)不適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（如：中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后心慌）：__________

57. 偏好的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型：［多選題］

力量訓(xùn)練有氧（如跑步、游泳）拉伸/放松（如瑜伽、泡沫軸）趣味類(lèi)（如舞蹈、格斗）其他（請(qǐng)注明）：

58. 厭惡的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型：［多選題］

長(zhǎng)跑負(fù)重訓(xùn)練集體課其他（請(qǐng)注明）：無(wú)

59. 你對(duì)自己的體態(tài)有矯正需求嗎__________［填空題］

60. 每日久坐時(shí)長(zhǎng)：

＜4小時(shí)4-6小時(shí)6-8小時(shí)＞8小時(shí)（如辦公室工作）

61. 飲酒習(xí)慣：

不飲酒偶爾飲酒頻繁飲酒

62. 吸煙習(xí)慣：

不吸煙偶爾吸煙長(zhǎng)期吸煙

63. 壓力水平：

低（情緒穩(wěn)定，無(wú)明顯壓力）中（偶爾焦慮，不影響生活）高（頻繁焦慮/煩躁，影響睡眠/食欲）

64. 其他;__________［填空題］

免責(zé)聲明;需要本人確認(rèn)以上所填信息均真實(shí)、完整，無(wú)任何隱瞞或誤導(dǎo)。若因隱瞞健康狀況、病史或用藥情況，導(dǎo)致在健身訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)受傷、疾病復(fù)發(fā)等意外，本人自愿承擔(dān)全部責(zé)任。同時(shí)，已知曉若后續(xù)健康狀況發(fā)生變化，需及時(shí)告知教練，以便調(diào)整訓(xùn)練方案。

65. 是否同意免責(zé)聲明__________［填空題］

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