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老年2型糖尿病患者自我管理行為及影響因素調(diào)查問卷
尊敬的患者：您好！感謝您參與本次問卷調(diào)查。本問卷旨在了解老年2型糖尿病患者的自我管理行為及影響因素，所有信息僅用于學術(shù)研究，將嚴格保密，您的個人隱私會得到充分保護。請根據(jù)您的實際情況如實填寫，無需署名，完成后請統(tǒng)一回收。問卷填寫無對錯之分，只需表達您的真實狀態(tài)即可。再次感謝您的支持與配合！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
3. 您目前的文化程度
小學及以下
初中
高中或中專
大?；虮究?/label>
碩士及以上
4. 您目前的職業(yè)
農(nóng)民
商人
職工
退休
其它
5. 您目前的月收入水平
<1000元
1000-3999元
4000-6999元
7000-9999元
10000元以上
6. 您目前的婚姻狀況
已婚
未婚
喪偶
離婚
7. 您的居住地情況
城市
農(nóng)村
鄉(xiāng)鎮(zhèn)
8. 醫(yī)療費用支付方式
職工醫(yī)保
新農(nóng)合
居民醫(yī)保
自費
9. 糖尿病患病時間
10. 住院期間主要照顧者
配偶
子女
子孫
其他
11. 對糖尿病相關(guān)疾病知識了解程度
不了解
一般了解
比較了解
非常了解
12. 是否有糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生
有
沒有
13. 您是否有糖尿病家族史
有
沒有
14. 是否長期食用熱帶水果（如芒果、椰子、甘蔗等）
有
沒有
15. 是否使用智能血糖儀
有
沒有
糖尿病自我管理行為量表
請根據(jù)過去1周的實際情況進行勾選：
16. 在過去7天里，你有幾天遵從了糖尿病飲食
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
17. 在過去1個月里，你每星期平均有幾天遵從了糖尿病飲食
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
18. 在過去7天里，你有幾天食用了5種以上的水果和蔬菜
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
19. 在過去7天里，你有幾天食用了高脂肪的食物（例如牛肉、羊肉或者全脂乳制品）
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
20. 在過去7天里，你有幾天的運動是超過30分鐘的？（30分鐘是指連續(xù)活動的時間，包括散步）
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
21. 除了做家務或工作，在過去7天里，你有幾天參加了一些特殊的鍛煉項目（例如游泳、散步、慢跑或者騎自行車）
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
22. 在過去的7天里，你有幾天測量了血糖
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
23. 在過去7天里，你有幾天是按照醫(yī)護人員建議的測血糖次數(shù)對自己進行了血糖監(jiān)測
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
24. 在過去7天里，你有幾天檢查了自己的雙足（有無破損、潰爛、發(fā)黑等異常）
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
25. 在過去7天里，你有幾天對鞋子的里面進行了檢查
0天
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
26. 在過去7天里，你抽過煙嗎
從未抽過
0天
1~2天
3~4天
5~6天
7天
糖尿病自我效能量表
以下量表旨在了解您對執(zhí)行糖尿病相關(guān)管理行為的自信心水平。請根據(jù)您的實際感受，對每個條目進行評分（1分=完全沒有信心，10分=非常有信心）。
27. 我平時用餐都能夠遵守糖尿病的飲食原則
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
28. 當我出門到熟悉的地方用餐時（如朋友家里），我能夠遵守糖尿病的飲食原則
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
29. 當我在不熟悉的地方用餐時，我能夠遵守糖尿病的飲食原則
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
30. 即使在假日、生日或外出時，我仍能遵守糖尿病的飲食原則
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
31. 在同一類食物中，我能夠按熱量進行食物替換
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
32. 我每天都能按時用餐
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
33. 我平時能夠保持常規(guī)的運動
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
34. 即使在周末假日，我也能夠去做運動
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
35. 當我不想運動時，我能夠為了糖尿病而做運動
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
36. 即使再忙我都能特別抽出時間去做運動
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
37. 我平時能夠依照醫(yī)護人員交代的時間服用糖尿病藥物或注射胰島素
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
38. 當出門在外時，我能夠按時服用糖尿病藥物或注射胰島素
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
39. 我能夠按醫(yī)護人員交代的劑量正確服藥或注射胰島素
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
40. 我平時能夠按醫(yī)生指示的時間測量血糖或尿糖
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
41. 當出門在外時，我仍照常測量血糖或尿糖
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
42. 當我身體不舒服時，我測量血糖或尿糖的次數(shù)能比平時增加
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
43. 我將每次測量血糖或尿糖的結(jié)果記錄下來
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
44. 我平時能按要求穿著適合糖尿病病人的鞋子及襪子
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
45. 當外出旅行或應酬時，我仍能選擇適當?shù)男蛹耙m子
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
46. 我能依照醫(yī)生建議，進行正確的足部自我檢查和護理
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
47. 我能按糖尿病病人足部護理要求，正確修剪腳趾甲
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
48. 當足部有問題時我能及時發(fā)現(xiàn)，找醫(yī)生處理
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
49. 當血糖控制不佳時，我能及時發(fā)現(xiàn)并找醫(yī)生處理
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
50. 當出現(xiàn)低血糖時，我能及時意識到并采取正確的自我處理措施
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
51. 當血糖比平時升高時（如感覺口渴、多尿等），我能立即采取正確的自我處理措施
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
52. 當我運動時，能依照醫(yī)生的建議防止發(fā)生低血糖反應
1分（完全沒有信心）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分（非常有信心）
社會支持評定量表
以下量表旨在了解您所獲得的社會支持狀況。請根據(jù)您的實際情況進行勾選，
單選題僅選一項，多選題可勾選多個符合的選項，無需過度思考，如實填寫即可。
53. 您有多少關(guān)系密切、可以得到支持和幫助的朋友
一個也沒有
1個
2-3個
4個及以上
54. 近一年來您的住處經(jīng)常變動嗎
獨居一室
住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人在一起
和同學、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
55. 您與鄰居的關(guān)系如何
相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些鄰居很關(guān)心您
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
56. 您與同事的關(guān)系如何
相互之間從不關(guān)心，只是點頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些同事很關(guān)心您
大多數(shù)同事都很關(guān)心您
57. 從家庭成員得到的支持和照顧
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姊妹
其他成員（如嫂子）
58. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持或解決實際問題的幫助的來源有
無任何來源
配偶
其他家人
朋友
親戚
同事
工作單位
黨團工會等官方或半官方組織
宗教、社會團體等非官方組織
其它
59. 過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有
無任何來源
配偶
其他家人
朋友
親戚
同事
工作單位
黨團工會等官方或半官方組織
宗教、社會團體等非官方組織
其它
60. 您遇到煩惱時的傾訴方式
從不向任何人訴述
只向關(guān)系極為密切的1-2個人訴述
如果朋友主動詢問您會說出來
主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解
61. 您遇到煩惱時的求助方式
只靠自己，不接受別人幫助
很少請求別人幫助
有時請求別人幫助
有難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援
62. 對于團體（如黨團組織、宗教組織、公司、學生會等）組織活動，您
從不參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
主動參加并積極活動
關(guān)閉
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