醫(yī)護(hù)人員睡眠狀況調(diào)查表

本問卷僅作為實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集使用，結(jié)果保密，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫
1. 組別
2. 性別:
3. 年齡:
4. 婚姻狀況:
5. 最高學(xué)歷:
6. 職業(yè)類別:
7. 工作年限:
8. 平均每周工作時(shí)間: ______ 小時(shí)
9. 主要班次:
第一部分:常規(guī)睡眠習(xí)慣
10. 近1個(gè)月，晚上上床睡覺通常 ___點(diǎn)鐘。
11. 近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要 ______ 分鐘。
12. 近1個(gè)月，通常早上 ______ 點(diǎn)起床。
13. 近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠 ______ 小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）。
第二部分:睡眠質(zhì)量問題
請(qǐng)選擇過去一個(gè)月出現(xiàn)以下情況的頻率:
14. 近1個(gè)月，因入睡困難影響睡眠（不能在30分鐘內(nèi)入睡）
15. 近1個(gè)月，因夜間易醒或早醒影響睡眠
16. 近1個(gè)月，因做噩夢(mèng)影響睡眠
17. 近1個(gè)月，因其他影響睡眠的事情
18. 近1個(gè)月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量:
19. 近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況:
20. 近1個(gè)月，您常感到困倦嗎（白天精力不足）:
21. 近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎:
第三部分:睡眠情況評(píng)價(jià)
22. 您對(duì)當(dāng)前睡眠模式的滿意/不滿意程度如何?（0=非常滿意， 4=非常不滿意）
23. 您認(rèn)為入睡困難在多大程度上干擾了您的日常生活?（例如:日間疲勞、情緒、工作能力等）（0=沒有干擾， 4=非常嚴(yán)重干擾）
24. 您認(rèn)為難以維持睡眠（夜間易醒）在多大程度上干擾了您的日常生活?（0=沒有干擾， 4=非常嚴(yán)重干擾）
25. 您認(rèn)為早醒在多大程度上干擾了您的日常生活?（0=沒有干擾， 4=非常嚴(yán)重干擾）
26. 您對(duì)當(dāng)前睡眠問題給生活質(zhì)量帶來的影響的擔(dān)憂/痛苦程度如何?（0=一點(diǎn)也不擔(dān)心， 4=非常擔(dān)心）
27. 您認(rèn)為自己的睡眠問題在多大程度上影響了您的日間功能（例如:日間疲勞、注意力、記憶力、情緒等）?（0=沒有影響， 4=非常嚴(yán)重影響）
28. 您的睡眠問題在多大程度上被他人注意到（例如:配偶、家人、朋友等）并給您帶來擔(dān)憂?（0=沒有人注意到， 4=很多人注意到并非常擔(dān)憂）
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