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飲食習(xí)慣及生活方式問卷
為了解答主的飲食習(xí)慣及生活方式、以定制個人營養(yǎng)方案并改善身體健康而設(shè)計的問卷。不會泄露您的個人信息。請根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的支持與配合！
一、基本信息
1. 您的性別：
A. 女
B. 男
2. 名字或昵稱（讓我能對上號就行）
3. 您的年齡
A. 25-29
B. 30-39
C. 40-49
D. 50-59
E. 60-69
4. 您的身高體重（厘米，千克）：
5. 是否有醫(yī)院診斷出的基礎(chǔ)問題：
A. 高血脂/心腦血管疾病
B. 糖尿病/糖前期/胰島素抵抗
C. 高血壓
D. 痛風(fēng)
E. 鼻炎/濕疹/蕁麻疹
F. 多囊/巧囊
H. 脂肪肝
I. 骨質(zhì)疏松
J. 呼吸系統(tǒng)疾病
K. 消化系統(tǒng)疾病
L. 免疫系統(tǒng)問題
M. 沒病
N. 其他
6. 是否有個人體感上的基礎(chǔ)問題：
眼干
刷牙容易出血/身體容易出現(xiàn)淤青
長期低落/情緒不好/焦慮
偶爾抽筋/容易抽筋
痛經(jīng)/小腿或其他身體肌肉容易緊張
睡眠不好
皮膚過油或過干/長痘/傷口愈合緩慢
脫發(fā)
疲勞/打不起精神/無力/怕冷
晨起浮腫
肥胖
大便不成型/不規(guī)律/便秘
容易肚脹/不消化/噯氣
容易生小病
頸椎/腰椎不適
無
其他
7. 睡眠情況
睡得很好，且能睡夠7小時
睡得很晚
躺半天睡不著
能睡著但半夜容易醒，且醒后難以繼續(xù)入睡
多夢/睡得不踏實(shí)
醒得過早
醒來仍然很疲憊/白天沒精神
有以上癥狀但只是短期/一過性/不持續(xù)
其他
8. 運(yùn)動情況
每周小于70分鐘
每周70-150分鐘
每周150-360分鐘
每周360分鐘以上
做家務(wù)/帶孩子/上下班等事務(wù)性為主
低強(qiáng)度為主，能完整對話（快走、休閑騎行）
中強(qiáng)度為主，能短句對話（快走、慢跑、舞蹈，打球）
高強(qiáng)度為主，只能蹦單詞甚至無法說話（跑步、跳繩、沖刺）
多種強(qiáng)度運(yùn)動結(jié)合
9. 您是否有特殊飲食需求（如減肥、增肌、素食、控糖、過敏忌口等）？
A. 有（請注明：）
B. 沒有
10. 您的就餐主要方式：
A. 食堂
B. 外賣
C. 家里做
D. 下館子
E. 其他
二、飲食習(xí)慣調(diào)查
11. 您的一日三餐進(jìn)食規(guī)律是？
A. 規(guī)律進(jìn)食，三餐定時定量
B. 偶爾不吃早餐（每周1-2次）
C. 經(jīng)常不吃早餐（每周3次及以上）
D. 偶爾不吃午餐或晚餐（每周1-2次）
E. 經(jīng)常不吃午餐或晚餐（每周3次及以上）
12. 您早餐的常見食物類型是？（可多選）
A. 主食（饅頭、包子、面包、粥、面條等）
B. 蛋白質(zhì)類（雞蛋、牛奶、豆?jié){、肉類等）
C. 蔬菜、水果
D. 零食、飲料（薯片、餅干、奶茶等）
E. 基本不吃早餐
F. 其他
13. 您每天進(jìn)食蔬菜的頻率是？
A. 3次及以上（每餐都有）
B. 2次（早中晚其中兩餐）
C. 1次
D. 偶爾吃（每周1-3次）
E. 幾乎不吃
14. 您進(jìn)食水果的情況是？
A. 很愛，當(dāng)飯吃減肥（每天300g以上）
B. 每天一份（100-250g，1-2拳）
C. 每周1-3次
D. 水果性寒/吃了不舒服，很少吃
15. 每天的蛋白質(zhì)攝入情況
一個蛋
一份牛奶（250ml左右液體）
一份酸奶（150-300ml液體）
一杯豆?jié){（200-300ml液體）
一份豆制品（合半塊豆腐）
一份禽肉（手掌大小（不含手指））（雞鴨鵝）
一份水產(chǎn)品（手掌大?。ú缓种福?/label>
一份畜肉（手掌大?。ú缓种福ㄘi牛羊等）
16. 每天攝入奶制品（牛奶/酸奶/奶酪）的份數(shù)（一份約為250ml液體或30g固體）
每天1-2份
每周3-5份
每周1-2份
每月1-2份
過敏/乳糖不耐受，喝了腸胃不舒服
從不攝入
17. 每周攝入蛋類數(shù)量
每周5-7個
每周2-4個
每周小于等于1個
每周大于7個
18. 您日常飲食中主食的攝入以什么為主？（可多選）
A. 精制米面（米飯、白面條、饅頭等）
B. 粗糧雜豆（玉米、紅薯、燕麥、紅豆等）
C. 兩者搭配
D. 很少吃主食
19. 是否攝入以下食物
每月1-4次動物肝臟
每月2-4次動物血
每周1-3次海魚
每月2-4次海洋殼類軟體動物（如生蠔、扇貝）
每周3次以上豆制品（蒸煮豆、豆?jié){、豆腐、豆干）
每天一小把堅果（2個核桃/6個杏仁等）
每周至少一次肥肉或動物皮
每周至少一次高加工肉類（如臘腸香腸）
每天飲水30-40ml/kg體重（包含食物水）（運(yùn)動飲水另算）
每周三次以上菌菇產(chǎn)品
以上均無
20. 攝入食物足夠多樣化嗎？
谷薯雜豆類每周至少5種
蔬菜水果每周至少10種
禽、畜、魚、蛋每周至少5種
奶、大豆、堅果每周至少5種
以上一個都做不到
21. 您日常攝入的液體類型主要包括？（可多選）
A. 白開水、礦泉水
B. 純牛奶、無糖酸奶、無糖豆?jié){
C. 無糖茶飲料、咖啡
D. 碳酸飲料/含糖奶茶/果茶/鮮榨果汁
E. 各種粥
F. 其他
22. 您日常飲食中對油、鹽、糖的選擇是？
A. 刻意選擇少油、少鹽、少糖的食物
B. 偶爾注意，大部分時間不刻意控制
C. 偏愛重口味，經(jīng)常吃油炸、高鹽、高糖、高脂肪食物
D. 不關(guān)注，順其自然
23. 您是否有暴飲暴食的習(xí)慣？
A. 從不
B. 偶爾（每月1-2次）
C. 經(jīng)常（每周1-2次）
D. 頻繁（每周3次及以上）
24. 您是否有吃零食的習(xí)慣？
A. 從不吃
B. 偶爾吃（每周1-2次）
C. 經(jīng)常吃（每周3-5次）
D. 每天都吃
25. 您選擇食物時最優(yōu)先考慮的因素是？（可多選）
A. 營養(yǎng)均衡
B. 口味口感
C. 價格實(shí)惠
D. 方便快捷
E. 健康低脂
F. 品牌口碑
G. 其他
26. 您是否了解自己的膳食結(jié)構(gòu)存在哪些不合理之處？
A. 非常了解，能明確指出問題（如蔬菜攝入不足、主食過于精細(xì)等）
B. 基本了解，知道大致存在的問題
C. 不太了解，隱約覺得不合理但說不清楚
D. 不了解，認(rèn)為自己的膳食結(jié)構(gòu)很合理
27. 目前在服用哪些補(bǔ)劑或藥品
魚油
va
vb
vc
vd
ve
vk
鈣
鎂
鋅
硒
鉀
輔酶q10
葉黃素
NAC
其他
28. 如有最近6個月的醫(yī)院檢查結(jié)果，可發(fā)來參考決策
再次感謝您抽出寶貴時間完成本次問卷！祝您生活愉快，身體健康！
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