困境兒童家庭監(jiān)護(hù)能力評(píng)估訪談問(wèn)卷 （村居工作人員/兒童主任版）

使用說(shuō)明：

1. 適用：村居“兒童主任、兒童督導(dǎo)員、雙百社工”等基層工作人員，對(duì)已納入或擬納入困境兒童名冊(cè)的對(duì)象進(jìn)行入戶或社區(qū)訪談。

2. 形式：半結(jié)構(gòu)式，可直接在手機(jī)、電腦端或紙質(zhì)表格勾選、填空。

3. 時(shí)長(zhǎng)：8-12 min。

4. 保密：僅用于評(píng)估與干預(yù)，所有數(shù)據(jù)匿名。  

A. 基本信息（預(yù)填）

A1. 村居名稱：

A2. 評(píng)估日期： 年 月 日
A3. 評(píng)估人姓名： 
A4. 與家庭接觸年數(shù)：年

A5. 本次信息來(lái)源（可多選）：

B. 家庭基礎(chǔ)信息核對(duì)（與系統(tǒng)不一致時(shí)在□內(nèi)注明）
6.

B1. 人口結(jié)構(gòu)

① 兒童______人，其中困境兒童______人；② 共同生活監(jiān)護(hù)人______人；③ 隔代撫養(yǎng)______人；

④ 重病重殘______人 ⑤被評(píng)估家庭______人。

B2. 經(jīng)濟(jì)屬性

B3. 居住穩(wěn)定性（近1年）

C. 監(jiān)護(hù)能力快速評(píng)分（0/1/2 三檔，現(xiàn)場(chǎng)勾選，按照選項(xiàng)遞增分值依次為0分1分2分）

C1基本生活照料（衣著、飲食、整潔）

C2監(jiān)護(hù)人在家時(shí)間/可及性

C3教育支持（家長(zhǎng)會(huì)、作業(yè)輔導(dǎo)、學(xué)費(fèi)繳納）

C4醫(yī)療與康復(fù)可及（疫苗、慢病復(fù)診、康復(fù)訓(xùn)練）

C5安全與應(yīng)急（插座、藥品、刀具、水火）

C6情緒與親職行為（當(dāng)眾責(zé)罵、體罰、冷漠）

C7 監(jiān)護(hù)人身心狀態(tài)（抑郁、酗酒、暴力傾向）
C8 資源求助與社區(qū)互動(dòng)（是否主動(dòng)求援）
C9 鄰里/親屬支持網(wǎng)絡(luò)（可托育、借錢、代接）

C10兒童意見(jiàn)表達(dá)（吃飯、穿衣、興趣培養(yǎng)）

小計(jì)        （滿分20分）

D. 強(qiáng)制報(bào)告事項(xiàng)（存在即√，立即啟動(dòng)報(bào)告/轉(zhuǎn)介）

D1. 監(jiān)護(hù)缺失

D2. 監(jiān)護(hù)不當(dāng)
D3. 嚴(yán)重忽視

D4. 其他：（描述） 

以上存在任一√，評(píng)估員立即電話報(bào)告鎮(zhèn)街兒童督導(dǎo)員，并填寫(xiě)《強(qiáng)制報(bào)告記錄表》。

E. 深度追問(wèn)（關(guān)鍵詞記錄，用于寫(xiě)“村居意見(jiàn)”欄）

E1. 您觀察到的家庭最大困難:
E2. 近3月您入戶/偶遇時(shí)兒童情緒狀態(tài):
E3. 監(jiān)護(hù)人對(duì)政策（低保、康復(fù)、教育資助）知曉度
E4. 您已提供或鏈接過(guò)的服務(wù)
28.

E5. 如0-10分打分，您給該家庭“監(jiān)護(hù)能力”評(píng)_______分；理由:_____________________________________________________             

E6. 下一步您建議的干預(yù)方向（可多選）：

F. 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與后續(xù)動(dòng)作（評(píng)估結(jié)束即出結(jié)果）

分值干預(yù)措施：

得分 , 等級(jí) , 參考區(qū)間 , 系統(tǒng)操作 , 后續(xù)干預(yù)

0-7分，高風(fēng)險(xiǎn)，紅色預(yù)警，7日內(nèi)聯(lián)合民政/民警復(fù)核；制定干預(yù)計(jì)劃；可臨時(shí)寄養(yǎng)。

8-14分，中風(fēng)險(xiǎn)，橙色預(yù)警，30日內(nèi)入戶回訪；資源鏈接；親職教育等。

15-20分，低風(fēng)險(xiǎn)，綠色觀測(cè)，季度隨訪；保持監(jiān)測(cè)；政策宣傳。

注意事項(xiàng)：

1. C1-C10 均為可直接觀察或系統(tǒng)可驗(yàn)證的項(xiàng)目，減少主觀判斷誤差。

2. 若多人共同評(píng)估，取平均分或最低分（更保守）錄入系統(tǒng)。

3. 建議每年復(fù)評(píng)一次，動(dòng)態(tài)更新“紅黃綠”分級(jí)。

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