家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況調(diào)查（居民）

一、基本信息

1. 1.您的性別:（）

A.男B.女

2. 2.您的年齡:（）

A.18-34 歲B.34-64 歲C.65 歲及以上

3. 3.戶籍類型（）

A.農(nóng)村B.城鎮(zhèn)

4. 4.您的受教育程度:（）

A.小學(xué)及以下B.初中C.中專/高中D.大專E.本科及以上

5. 5.您從事什么職業(yè)?

A.農(nóng)民B.學(xué)生C.個(gè)體從業(yè)者D.教師E.工人F.其他

6. 6.您的家庭年收入水平:

A.1.5 萬(wàn)—3.5 萬(wàn)B.3.5 萬(wàn)—8.5 萬(wàn)C.8.5 萬(wàn)—25 萬(wàn)D.>25 萬(wàn)

7. 7.您的健康狀況（）

A.很好B.良好C.一般D.差

二、認(rèn)知與參與情況

8. 8.您是否了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策?（）

A.非常了解B.了解一點(diǎn)C.聽(tīng)說(shuō)過(guò)但不了解D.沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)

9. 9.您是否簽約了家庭醫(yī)生（）

A.已簽約B.未簽約C.不清楚

10. 10.選擇簽約的原因（多選）（）

A.政府/社區(qū)動(dòng)員B.自身健康需求C.能隨時(shí)進(jìn)行健康咨詢D.能享受慢病隨訪服務(wù)以及簽約醫(yī)生上門(mén)服務(wù)E.獲得更全面的健康管理服務(wù)

11. 11.未簽約的主要原因（多選）（）

A.不了解簽約服務(wù)的內(nèi)容B.認(rèn)為自身健康狀況良好，不需要簽約C.擔(dān)心簽約后產(chǎn)生其他額外的費(fèi)用D.不信任家庭醫(yī)生的服務(wù)能力E.擔(dān)心泄露個(gè)人隱私

三、服務(wù)體驗(yàn)與滿意度（已簽約填寫(xiě)）

12. 12.對(duì)服務(wù)內(nèi)容滿意度

A.非常滿意B.比較滿意C.一般D.不滿意

13. 13.接受服務(wù)頻率

A.每月1次及以上B.3-6個(gè)月1次C.一年1次D.從未接受過(guò)

14. 14.對(duì)醫(yī)生專業(yè)能力評(píng)價(jià)

A.非常專業(yè)B.比較專業(yè)C.一般D.不專業(yè)

15. 15.您認(rèn)為當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的主要問(wèn)題（可多選）:

A.服務(wù)內(nèi)容單一，缺乏個(gè)性化B.家庭醫(yī)生專業(yè)水平不足C.服務(wù)相應(yīng)不及時(shí)D.宣傳不到位，居民知曉率低E.簽約后無(wú)實(shí)質(zhì)服務(wù)（簽而不約）

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