問(wèn)卷調(diào)查

第一部分 基本情況

1. 您的性別:
2. 您的年齡:
3. 您的戶籍情況:
4. 您目前的婚姻狀況:
5. 您目前的最高學(xué)歷:
6. 您目前的職業(yè)情況（可多選）:
7. 您家庭月總收入水平大致為:
8. 您是否被醫(yī)生診斷患有以下慢性病?（可多選）

第二部分 流感及流感疫苗接種情況

9. 您是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)“流感疫苗”?
10. 您是否接種過(guò)流感疫苗?
11. 如果您從未接種過(guò)流感疫苗，主要原因是?（可多選）
12. 您未來(lái)一年是否愿意接種流感疫苗?
13. 如果社區(qū)組織免費(fèi)或補(bǔ)貼接種活動(dòng)，您接種的意愿會(huì):

第三部分 健康認(rèn)知與健康信念（5級(jí)量表）

（一）感知易感性

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14. 我覺(jué)得自己在流感季節(jié)很容易感染流感。
15. 我身邊的人（同事、家人、鄰居）容易得流感，所以我也有感染風(fēng)險(xiǎn)。
16. 即使我現(xiàn)在身體還算健康，將來(lái)也有可能感染流感。

（二）感知嚴(yán)重性

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17. 如果得了流感，可能會(huì)影響我的正常工作或生活。
18. 流感有可能引起比較嚴(yán)重的并發(fā)癥（如肺炎、心臟問(wèn)題等）。
19. 對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的人來(lái)說(shuō)，流感可能是很危險(xiǎn)的。

（三）感知收益

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20. 接種流感疫苗可以明顯降低我得流感的概率。
21. 接種流感疫苗可以減輕一旦感染后的癥狀和后果。
22. 接種流感疫苗不僅保護(hù)自己，也能保護(hù)家人和身邊人。

（四）感知障礙（含反向題）

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  • 5
23. 我擔(dān)心流感疫苗的副作用。
24. 我覺(jué)得流感疫苗的價(jià)格對(duì)我來(lái)說(shuō)是個(gè)負(fù)擔(dān)。
25. 我覺(jué)得去接種流感疫苗很麻煩（排隊(duì)、掛號(hào)、時(shí)間不方便等）。
26. 我認(rèn)為流感疫苗“可打可不打”，意義不大。（反向）

（五）自我效能感

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27. 如果我決定接種流感疫苗，我有信心自己可以安排好時(shí)間去接種。
28. 我知道大概應(yīng)該去哪里接種流感疫苗。
29. 即使身邊有人不支持，只要我覺(jué)得有必要，我也能堅(jiān)持去接種。

（六）行動(dòng)線索與外部提示

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30. 醫(yī)務(wù)人員的建議會(huì)明顯影響我是否去接種流感疫苗。
31. 如果家人或朋友提醒我，我更容易去考慮接種流感疫苗。
32. 如果社區(qū)通過(guò)宣傳欄、微信等頻繁推送流感疫苗信息，我會(huì)更重視接種。

第四部分 健康認(rèn)知與疫苗素養(yǎng)

采用 1～5分：1=非常不同意，5=非常同意。
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33. 我大致知道流感與普通感冒的區(qū)別。
34. 我了解流感疫苗大概多久接種一次比較合適。
35. 當(dāng)我看到關(guān)于疫苗的消息時(shí)，我會(huì)嘗試分辨信息是否來(lái)自正規(guī)渠道。
36. 如果我對(duì)疫苗有疑問(wèn)，我知道可以向哪些專業(yè)機(jī)構(gòu)或人員咨詢。

第五部分 家庭與社會(huì)支持

采用 1～5分：1=非常不同意，5=非常同意。
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37. 我的家人總體上支持接種疫苗這件事。
38. 如果我決定接種流感疫苗，家人會(huì)配合和鼓勵(lì)我。
39. 我身邊的朋友或鄰居中，有不少人接種過(guò)流感疫苗。
40. 如果社區(qū)集體組織接種活動(dòng)，我愿意和家人、鄰居一起參加。

第六部分 政策與服務(wù)因素

采用 1～5分：1=非常不同意，5=非常同意。
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41. 我知道目前是否有針對(duì)流感疫苗的免費(fèi)或補(bǔ)貼政策。
42. 我覺(jué)得現(xiàn)在在社區(qū)接種流感疫苗比較方便（地點(diǎn)、時(shí)間安排等）。
43. 社區(qū)或衛(wèi)生服務(wù)中心提供的接種信息清晰、易懂。
44. 如果政府進(jìn)一步增加對(duì)流感疫苗的補(bǔ)貼，我會(huì)更愿意去接種。
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