納排西藏

我們這個(gè)項(xiàng)目主要是用來幫你們預(yù)防老年癡呆的，讓你的腦殼更清楚。

這兩年內(nèi)，我們會免費(fèi)給你做3次體檢和問卷調(diào)查，也有可能要給你上課、教你做運(yùn)動(dòng)之類的。

如果你確定參加的話，以后我們每次打電話喊你過來，你一定要來哈。

一、基本信息
1.1 姓名：
1.2 身份證號碼：
1.3 手機(jī)號碼：
1.4.1 居住地址:                小區(qū)（規(guī)范填寫小區(qū)名字）
1.4.2 幾棟（哪一棟）
二、社會人口學(xué)特征
2.1 性別
2.1a 民族
2.2 婚姻狀況
2.3 您受過幾年教育？__________年
2.4 您所接受的最高教育程度是：
2.5 您目前的職業(yè)類型（如果已經(jīng)退休，則填寫退休前工作，以從事時(shí)間最長的算）
2.6 您是否已經(jīng)退休？

2.7 包括您自己在內(nèi)，您全家共有幾口人共同生活在一起？ __________人

2.8 您全家過去一年的總收入約為多少人民幣（稅前）？

三、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲及以上（1966年1月12日之后）

3.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：受教育年限小于等于6年

3.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的視覺、聽覺或言語障礙

3.4 納入標(biāo)準(zhǔn)：能夠參與干預(yù)活動(dòng)并遵守研究程序

我們這個(gè)項(xiàng)目主要是用來幫你們預(yù)防老年癡呆的，讓你的腦殼更清楚。

這兩年內(nèi)，我們會免費(fèi)給你做3次體檢和問卷調(diào)查，也有可能要給你上課、教你做運(yùn)動(dòng)之類的。

如果你確定參加的話，以后我們每次打電話喊你過來，你一定要來哈。你愿意參加我們這個(gè)項(xiàng)目不？

3.5 認(rèn)知能力下降風(fēng)險(xiǎn)因素（共11個(gè)危險(xiǎn)因素，滿足1個(gè)即可）

3.5.1 有高血壓

3.5.2 有糖尿病
3.5.3 有高血脂

3.5.4 現(xiàn)在是否吸煙（包括鼻煙）

3.5.5 空氣污染：平時(shí)在家里面做飯或烤火會燒柴、煤炭、玉米桿、藏香之類的嗎？

3.5.6 頭部曾受過外傷（判定標(biāo)準(zhǔn)：因?yàn)轭^部受傷進(jìn)醫(yī)院，如腦震蕩）

3.5.7 飲酒過量（男性≥25g乙醇/天，女性≥15g乙醇/天）

（男性：1瓶半/750ml啤酒，250ml葡萄酒，75ml38%酒精度白酒火或青稞酒，50ml高度白酒/半瓶二鍋頭/高度青稞酒；

   女性：450ml啤酒，150ml葡萄酒，50ml38%酒精度白酒/低度青稞酒，30ml高度白酒/高度青稞酒）

3.5.8 缺乏身體活動(dòng)

（每周少于150分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，如騎車、散步、跳舞、做家務(wù)；

或者75分鐘的高強(qiáng)度體力活動(dòng)，如跑步、打球、跳繩、游泳）


3.5.9 社交不頻繁：至少滿足以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的兩個(gè)：獨(dú)居、每月見家人或朋友少于一次、每周不參加團(tuán)體活動(dòng)；

3.5.10 老年抑郁量表-15

注意：此部分需要算分，用A4紙記正字算分，5～9分納入（包括5和9）。

3.5.10 （1）你對自己的生活大致感到滿意嗎？

3.5.10 （2）你是否已經(jīng)放棄了很多的活動(dòng)和愛好？
3.5.10 （3）你是否覺得生活空虛？
3.5.10（4）你是否常常感到煩悶？
3.5.10 （5）你是否常常感到精神很好（精神頭兒足嗎）？
3.5.10 （6）你是否害怕將會有不好的事情發(fā)生在自己身上？
3.5.10 （7）你是否大部分時(shí)間感到快樂？
3.5.10 （8）你是否常常感到無助（即沒有人能幫助自己）？
3.5.10（9）你是否覺得自己比大多數(shù)人有記憶問題？
3.5.10 （10）你是否覺得現(xiàn)在活著是很好的事情？
3.5.10 （11）你是否感覺精力充沛（渾身是勁兒）？
3.5.10（12）你是否感覺自己現(xiàn)在一無是處？
3.5.10 （13）你是否覺得現(xiàn)在的情況沒有希望？
3.5.10 （14）你是否比較喜歡呆在家里而較不喜歡外出及做新的事情？
3.5.10 （15）你是否覺得大部分人比你幸福？
3.5.10 （16）GSD-15得分：
3.5.10 （17）老年抑郁量表得分在5-9之間（包括5和9）

3.5.11 BMI≥28kg/m2

3.6 簡易智能狀態(tài)檢查（MMSE）

注意：拿A4紙記分。每個(gè)選項(xiàng)正確記1分，錯(cuò)誤記0分。


3.6.1 今年是哪一年？（2026年，蛇年，小龍年，馬年均算正確）

3.6.2 現(xiàn)在是什么季節(jié)？

3.6.3 現(xiàn)在是幾月份？（陽歷1月、農(nóng)歷十一月、藏歷回答正確也對）

3.6.4 今天是這個(gè)月的幾號？

3.6.5 今天是星期幾？

3.6.6 我們現(xiàn)在在哪個(gè)??？

3.6.7 我們現(xiàn)在在哪個(gè)城市（或州/地區(qū)/縣）？

3.6.8 我們現(xiàn)在在哪個(gè)鎮(zhèn)/村？

3.6.9 我們現(xiàn)在是在第幾層樓？

3.6.10 這個(gè)地方叫什么？

3.6.11 現(xiàn)在我要說三樣?xùn)|西的名稱。在我講完之后，請您重復(fù)說一遍。

???????? （皮球）、???????? （國旗）、 ?????????? （樹木）。請您為我重復(fù)一遍這三樣?xùn)|西的名稱。

57. 3.6.12 我要問您一些減法：請您算一下100減去7，然后得到的數(shù)字再減7，一直連續(xù)減5次。你把每次算出來的數(shù)字報(bào)給我。

① 第1次答案  _____

② 第2次答案 _____

③ 第3次答案 _____

④ 第4次答案 _____

⑤ 第5次答案 _____


3.6.12 正確個(gè)數(shù)___

3.6.13 現(xiàn)在請您告訴我, 剛才我重復(fù)和你說的三樣?xùn)|西是什么？

3.6.14 請問這是什么？(訪員將圖片面向受訪者，并提問)


3.6.15 請問這是什么？

(訪員將圖片面向受訪者，并提問)

3.6.16 現(xiàn)在請您重復(fù)一遍我說的這句話。這句話是   ???????????????????????????????  （四十四只石獅子）。

（訪員注意：只允許受訪者重復(fù)一次這句話，如果受訪者難已聽清這句話的話，你可以重復(fù)最多五次）

3.6.17 請您照著這張卡片所寫的去做。

（訪員將寫有“閉上您的眼睛”大字的屏幕面向受訪者，并提問）

 3.6.18 接下來你聽我的話，按照我說的做：現(xiàn)在我將會給您一張紙。請您用右手拿起紙，雙手將紙對折并把折好的紙放在左腿上。

3.5.18 a 手

3.6.18b 折紙

3.6.18c 腿

3.6.19 請您寫一句完整的、有意義的句子。

（訪員注意：檢查并記錄句子的正確程度。必須有主語、動(dòng)詞且有意義算正確）

3.6.20 這里有一幅圖，請您按照圖的樣子畫在這里。






（訪員注意：如果受訪者所復(fù)制的圖形滿足 ①兩個(gè)五邊形 ②五邊內(nèi)的所有角都是完整的 ③兩個(gè)五邊形相交形成四邊形。三個(gè)條件都滿足則算正確）

3.6.21 簡易智能狀態(tài)檢查（MMSE）得分：

3.6.22 納入標(biāo)準(zhǔn)：簡易智能狀態(tài)檢查（MMSE）得分≥18分 

3.8 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有癡呆或其他主要神經(jīng)退行性疾?。ㄅ两鹕龋?/p>

3.9 排除標(biāo)準(zhǔn)：有任何影響受試者參與多領(lǐng)域干預(yù)的疾病，包括精神疾病、惡性疾病、近期中風(fēng)、肢體殘疾等

3.10 排除標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)劃在24個(gè)月內(nèi)搬家 

3.11 排除標(biāo)準(zhǔn)：共同參與任何其他干預(yù)試驗(yàn) 

3.12 納入標(biāo)準(zhǔn):愿意并能夠提供知情同意

3.13 個(gè)人編碼：（掃描條形碼，并核對5位數(shù)且是否介于21001和23100之間）
3.14 是否完成老年抑郁問卷（GDS-15）？

3.5.10 老年人抑郁量表-15


3.5.10 （1）你對自己的生活大致感到滿意嗎？

3.5.10 （2）你是否已經(jīng)放棄了很多的活動(dòng)和愛好？
3.5.10 （3）你是否覺得生活空虛？
3.5.10（4）你是否常常感到煩悶？
3.5.10 （5）你是否常常感到精神很好（精神頭兒足嗎）？
3.5.10 （6）你是否害怕將會有不好的事情發(fā)生在自己身上？
3.5.10 （7）你是否大部分時(shí)間感到快樂？
3.5.10 （8）你是否常常感到無助（即沒有人能幫助自己）？
3.5.10（9）你是否覺得自己比大多數(shù)人有記憶問題？
3.5.10 （10）你是否覺得現(xiàn)在活著是很好的事情？
3.5.10 （11）你是否感覺精力充沛（渾身是勁兒）？
3.5.10（12）你是否感覺自己現(xiàn)在一無是處？
3.5.10 （13）你是否覺得現(xiàn)在的情況沒有希望？
3.5.10 （14）你是否比較喜歡呆在家里而較不喜歡外出及做新的事情？
3.5.10 （15）你是否覺得大部分人比你幸福？
3.5.10（16）GDS-15 得分
四、調(diào)查員姓名
4.1 備注（如果排除請寫明因什么原因排除/納入如果有特殊情況請注明/無）
4.2 調(diào)查員姓名：
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