產(chǎn)后心理與盆底功能調(diào)查

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1. 你的姓名：

2. 您的學(xué)歷

初中及以下高中或中專大學(xué)專科大學(xué)本科碩士研究生及以上

3. 您的家庭人均月收入

2000元以下2000-4000元4000-6000元6000元以上

4. 您的夫妻關(guān)系

和諧不和諧

5. 您本次懷孕是

計(jì)劃內(nèi)懷孕意外懷孕

6. 孕期運(yùn)動(dòng)情況

幾乎不運(yùn)動(dòng)偶爾運(yùn)動(dòng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)幾乎每天都運(yùn)動(dòng)

7. 您多數(shù)時(shí)候感覺運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度如何？

很輕松有點(diǎn)累但可以交談很累說不出話

8. 我能看到事物有趣的一面，并笑的開心

A、同以前一樣B、沒有以前那么多C、肯定比以前少D、完全不能

9. 我欣然期待未來的一切

A、同以前一樣B、沒有以前那么多C、肯定比以前少D、完全不能

10. 當(dāng)事情出錯(cuò)時(shí)，我會(huì)不必要地責(zé)備自己

A、沒有這樣B、不經(jīng)常這樣C、有時(shí)候會(huì)這樣D、大部分時(shí)間會(huì)這樣

11. 我無緣無故的感到焦慮和擔(dān)心

A、一點(diǎn)也沒有B、極少這樣C、有時(shí)候這樣D、經(jīng)常這樣

12. 我無緣無故感到害怕和驚慌

A、一點(diǎn)也沒有B、不經(jīng)常這樣C、有時(shí)候這樣D、相當(dāng)多時(shí)間這樣

13. 很多事情沖著我來，使我透不過氣

A、我一直像平時(shí)那樣應(yīng)付得好B、大部時(shí)候我都能像平時(shí)那樣應(yīng)付得好C、有時(shí)候我不能像平時(shí)那樣應(yīng)付得好D、大多數(shù)時(shí)候我都不能應(yīng)付

14. 我很不開心，以至失眠

A、一點(diǎn)也沒有B、不經(jīng)常這樣C、有時(shí)候這樣D、大部分時(shí)間這樣

15. 我感到難過和悲傷

A、一點(diǎn)也沒有B、不經(jīng)常這樣C、相當(dāng)時(shí)候這樣D、大部分時(shí)間這樣

16. 我不開心到哭

A、一點(diǎn)也沒有B、不經(jīng)常這樣C、有時(shí)候這樣D、大部分時(shí)間這樣

17. 我想過要傷害自己

A、沒有這樣B、很少這樣C、有時(shí)候這樣D、相當(dāng)多時(shí)候這樣

18. 嬰兒喂養(yǎng)情況

母乳奶粉混合喂養(yǎng)

19. 月子地點(diǎn)

家月子中心

20. 主要陪伴人員

配偶公婆父母月嫂

21. 家庭支持情況

父母，公婆照顧比較多，非常支持父母，公婆照顧較少，相對(duì)支持父母，公婆偶爾照顧，很少支持無父母，公婆照顧，沒有支持

22. 最近您是否有任何不適感？若有，請(qǐng)具體描述：

23. 最近寶寶是否有任何不適感？若有，請(qǐng)具體描述：

24. 是否身材焦慮

否是

25. 是否傷口疼痛

否會(huì)陰裂傷或側(cè)切傷口疼痛剖宮產(chǎn)傷口疼痛

26. 生活是否受疼痛影響

27. 您產(chǎn)后一個(gè)月的體重？（kg)(未到一個(gè)月不填）

28. 經(jīng)常體驗(yàn)到下腹壓迫感嗎？

沒有輕度影響中度影響重度影響

29. 經(jīng)常感到盆腔墜脹嗎？

沒有輕度影響中度影響重度影響

30. 經(jīng)?？吹交蚋械疥幍烙心[物脫出嗎？

沒有輕度影響中度影響重度影響

31. 曾經(jīng)需要推壓陰道或直腸周圍來協(xié)助排便嗎？

沒有輕度影響中度影響重度影響

32. 經(jīng)常有排尿不盡的感覺嗎？

沒有輕度影響中度影響重度影響

33. 曾經(jīng)不得不用手指托起陰道的膨出部分來協(xié)助排尿嗎？

沒有輕度影響中度影響重度影響

34. 便秘，排便困難嗎？

沒有輕度影響中度影響重度影響

35. 無法排盡大便？

沒有輕度影響中度影響重度影響

36. 在大便成形的情況下，經(jīng)常不能控制排便

沒有輕度影響中度影響重度影響

37. 當(dāng)大便松散時(shí)，經(jīng)常不能控制排便？

沒有輕度影響中度影響重度影響

38. 經(jīng)常不能控制肛門排氣？

沒有輕度影響中度影響重度影響

39. 經(jīng)常在排便時(shí)感到疼痛？

沒有輕度影響中度影響重度影響

40. 排便急迫，不得不奔向衛(wèi)生間去排便？

沒有輕度影響中度影響重度影響

41. 在排便時(shí)或之后感到有腸管從直腸脫出嗎？

沒有輕度影響中度影響重度影響

42. 經(jīng)常感到尿頻嗎？

沒有輕度影響中度影響重度影響

43. 經(jīng)常有與排尿急迫相關(guān)的漏尿嗎？急迫就是必須立刻去衛(wèi)生間排尿的強(qiáng)烈感覺

沒有輕度影響中度影響重度影響

44. 經(jīng)常有咳嗽、打噴嚏或大笑引起的漏尿嗎？

沒有輕度影響中度影響重度影響

45. 經(jīng)常有少量漏尿嗎（點(diǎn)滴漏尿）？

沒有輕度影響中度影響重度影響

46. 經(jīng)常排空膀胱有困難嗎？

沒有輕度影響中度影響重度影響

47. 經(jīng)常感到下腹或生殖道不適嗎？

沒有輕度影響中度影響重度影響

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