2026年1月附一腸癌隨訪問卷（新）

我們想了解有關您和您的健康以及您的生活習慣的一些情況，請您親自或在家屬的幫助下回答下面的問題，這里的答案沒有“對”與“錯”之分，只求您如實填寫、勾選符合您實際情況的內容，您所提供的信息我們將嚴格保密。
第一部分 基本情況
1. 編號：CRC_________                               姓名：_______________                      隨訪日期：______________
生存情況
失訪情況
若存活
4.
現(xiàn)在體重：___________kg
是否行放化療治療？（本隨訪周期，半年/一年內的情況）
6. 放療/化療了_________療程   
7. 請告訴我們您所接受放療或化療的過程：

1.放療 2.化療___；開始治療時間：_________；結束治療時間：_________；幾個療程：_____； 治療醫(yī)院名稱：__________

1.放療 2.化療___；開始治療時間：_________；結束治療時間：_________；幾個療程：_____； 治療醫(yī)院名稱：__________

1.放療 2.化療___；開始治療時間：_________；結束治療時間：_________；幾個療程：_____； 治療醫(yī)院名稱：__________

1.放療 2.化療___；開始治療時間：_________；結束治療時間：_________；幾個療程：_____； 治療醫(yī)院名稱：__________
術后是否復發(fā)（轉移）
復發(fā)（轉移）部位在哪里
復發(fā)日期（注：多數(shù)患者會將“轉移”也理解為“復發(fā)”）
出院后是否有其他不舒服或醫(yī)院檢查出疾??？
具體是：
對該疾病怎么處理
治療的情況如何
有無并發(fā)癥
并發(fā)癥名稱
若死亡
患者是什么時候去世的
去世的原因是什么
患者生前是否復發(fā)過
20. 復發(fā)次數(shù)：___    復發(fā)轉移部位：____________   復發(fā)日期1：____________  復發(fā)日期2：____________
您有大腸造瘺嗎
第二部分 腸道功能


造口是否回納
診斷是否為直腸癌
限沒有大腸造瘺/已還納的病人回答（直腸）

Wexner肛門失禁評分表
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
成形便失禁
稀便失禁
硬結（干硬便）失禁
氣體失禁
是否需要襯墊（是否需要依賴衛(wèi)生護墊防止污染）
生活方式是否改變？（失禁對社交、工作等日?；顒拥挠绊懗潭龋?/div>
中文版MSKCC腸道功能問卷（以下問題均為在過去四周里）

您通常每天大便幾次？

便頻便急

  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
當您感覺要排便時，您不得不沖到廁所？
當您感覺要排便時，您能等待（忍）15分鐘再去廁所嗎?
前一次排便后，您會在 15 分鐘內再次排便嗎？
前一次排便后，您會在 60 分鐘內再次排便嗎？
您曾經(jīng)腹瀉嗎?（不成形、水樣便）
您曾經(jīng)排稀便嗎？（略微成形，成糊狀）
您曾經(jīng)使用藥物（如瀉立停）來減少排便次數(shù)嗎?
白天時，您弄臟過（漏便）您的內衣嗎？
白天時，您曾經(jīng)在內衣內使用紙巾、尿布或墊子以防漏便嗎？
睡覺時，您弄臟過（漏便）您的內衣嗎？
您的腸道功能問題影響您的日?；顒恿藛幔?/div>
排便受飲食影響
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
攝入某種固體食物會增加每日的排便次數(shù)嗎？
飲用某種液體會增加每日的排便次數(shù)嗎？
您曾經(jīng)通過限制攝入固體食物的種類來控制排便嗎？
您曾經(jīng)通過限制攝入液體食物的種類來控制排便嗎？
排便感覺異常
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
排便后您會感覺完全排空了您的腸道嗎？
您去廁所有規(guī)律嗎？
您知道要排氣（放屁）和要排便這兩種感覺的區(qū)別嗎？
您能控制排氣（放屁）嗎？
限沒有大腸造瘺的病人回答（非直腸癌或從無造口）
  • 沒有
  • 有點
  • 相當
  • 非常
您的腸道功能問題影響您的日?；顒恿藛?？
您夜間是否常常排便？
您是否覺得很急但實際上解不出任何大便？
您會不自主的排出大便嗎？
您會有過大便便血嗎？
您排便有困難嗎？
您排便會痛嗎？
限有大腸造瘺的病人回答
  • 沒有
  • 有點
  • 相當
  • 非常
您害怕別人會聽到您的造瘺袋發(fā)出的聲嗎？
您害怕別人會聞到您大便的氣味嗎？
您擔心造瘺袋可能會滲漏嗎？
您在照顧您的造瘺方面是否有問題？
您在造瘺附近的皮膚有刺激感嗎？
您是否因您的造瘺感到不好意思？
您是否因您的造瘺而感到身體較為不完整？
第六部分 生活飲食習慣

31.
生活飲食習慣簡表





1.有無繼續(xù)飲酒                              每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___

2.有無繼續(xù)吸煙                              每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___

3.有無繼續(xù)喝茶                              每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___

4.有無運動、活動                          每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；時間（h/min）___

5.食量有無變化                              ___1、變少； 2、變多；3、沒變；4、不一定；量___

6.主食吃什么                                  ___1、米飯類；2、面食類；3、雜糧；4、都有；量（碗）___；

7.是否吃豆制品                              每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___

8.是否吃深色蔬菜                           每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___

9.是否吃淺色蔬菜                           每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___ 

10.是否吃瓜、塊根、莖類蔬菜與菇類            每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___ 

11.是否吃紫色菜（紫菜、海帶、甘藍）          每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___ 

12.是否吃新鮮豆類                         每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___ 

13.是否吃水果類                             每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___

14.是否吃畜肉類 （豬肉、牛肉、羊肉）            每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___

15.是否吃家禽類（雞、鴨、鵝）      每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___   

16.是否吃魚類                                 每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___

17.是否吃蛋類                                 每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___

18.是否吃奶類                                 每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___

19.是否吃菌藻類                              每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___

20.是否吃堅果類                              每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___

21.是否喝飲料類                              每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___

22.是否吃煎炸食物類                        每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___

23.是否吃腌菜、咸菜、泡菜類          每天___次；每周___次；每月___次；基本無___；量___

      

備注（與病人疾病健康相關的信息）：
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