青少年脊柱側(cè)彎評(píng)估問卷-無脊柱外觀量表

請(qǐng)根據(jù)您目前的情況，選擇合適的選項(xiàng)。
一、基本資料
1.  姓名:__________
2. 聯(lián)系方式:__________
3. 家長(zhǎng)姓名:_________
4. 家長(zhǎng)聯(lián)系方式:_________
性別: 
6.  年齡（周歲）:______歲
7. 年級(jí):__________
8. 身高:__________cm
9.  體重:__________Kg
10. 身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：__________
 民族:
是否獨(dú)生子女
戶口類型:
二、疾病相關(guān)資料
14. Cobb角:_________
15. 軀干旋轉(zhuǎn)角（ATR）:_________
三、中文版國(guó)際脊柱側(cè)凸研究協(xié)會(huì)22項(xiàng)問卷
        提示:我們正在仔細(xì)評(píng)估你背部的情況，因此問卷上的每一條問題必須由你親自回答。請(qǐng)?jiān)诿恳粭l問題所提供的選項(xiàng)中，勾出你認(rèn)為最正確的一個(gè)答案。
1. 以下哪一項(xiàng)能夠最準(zhǔn)確描述你在過去六個(gè)月所感受到疼痛的程度?
2. 以下哪一項(xiàng)能夠最準(zhǔn)確描述你在過去一個(gè)月所感受到疼痛的程度?
3. 總體來說，在過去六個(gè)月期間你感到十分焦慮嗎?
4. 如果你必須在背部維持現(xiàn)狀不變的情況下繼續(xù)生活，你會(huì)有什么感受?
5. 你現(xiàn)在的活動(dòng)能力如何?
6. 你在穿上衣服后的外觀如何?
7. 在過去六個(gè)月期間你曾感到十分沮喪以至于任何事物也不能讓你開懷嗎?
8. 你在休息時(shí)背部有疼痛感嗎?
9. 你現(xiàn)階段在學(xué)校的活動(dòng)能力為多少?
10. 以下哪一項(xiàng)最能夠描述你軀干的外觀?（軀干的定義為人的身體除去頭部及四肢）
11. 下例哪一項(xiàng)最能準(zhǔn)確地描述你因背部疼痛而所需要服用的藥物?
12. 你的背部疼痛是否影響你做清潔勞動(dòng)的能力?
13. 總體來說，你在過去六個(gè)月期間感到安寧和平靜嗎?
14. 你是否感到你背部的狀況對(duì)你的人際關(guān)系構(gòu)成影響?
15. 你以及/或你的家人是否因?yàn)槟惚巢康膯栴}而在經(jīng)濟(jì)方面遇到困難?
16. 總體來說，在過去六個(gè)月期間你是否感到失落和灰心?
17. 在過去三個(gè)月期間你是否因背痛而向?qū)W校請(qǐng)假？如有，共有多少天?
18. 你背部的狀況是否阻礙你和家人/朋友外出？
19. 你對(duì)自己背部的外觀感到滿意嗎?
20. 總體來說，你在過去的六個(gè)月里感到愉快嗎?
21. 你對(duì)你背部治療的成效感到滿意嗎？
22. 如果你的背部再次遇到同類的情況你是否接受同樣的治療?
更多問卷 復(fù)制此問卷