老年慢性心力衰竭患者營養(yǎng)狀況現(xiàn)狀及其影響因素調(diào)查線上表單

您好！本次調(diào)查旨在收集老年慢性心力衰竭患者的一般資料、疾病相關(guān)情況及營養(yǎng)狀況信息，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，采用匿名形式收集，請您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫，感謝您的配合！
1. 您的年齡
2. 您的性別
3. 您的文化程度
4. 婚姻狀況
5. 家庭人均月收入
6. 居住情況
7. 居住地區(qū)
8. 醫(yī)保類型
9. 您的聯(lián)系電話
10. 入院前是否為心律失常
11. 心衰病程
12. 吸煙史
13. 酗酒史
14. 是否出現(xiàn)心悸？多久出現(xiàn)一次？
15. 是否出現(xiàn)胸悶胸痛？多久出現(xiàn)一次？
16. 有沒有出現(xiàn)氣短？多久出現(xiàn)一次？
17. 是否出現(xiàn)平躺呼吸困難？多久出現(xiàn)一次？
18. 是否出現(xiàn)夜間睡眠憋醒？多久出現(xiàn)一次？
19. 是否出現(xiàn)惡心嘔吐？多久出現(xiàn)一次？
20. 血常規(guī)指標(biāo)
21. 腎功能指標(biāo)
22. 左心射血分?jǐn)?shù)（%）
23. N端-B型鈉尿肽（BNP）數(shù)值
24. NYHA心功能分級
25. Charlson合并癥種類及得分
26. 出院后再入院時間
27. 體重指數(shù)（BMI）
  • 小于19
  • 19到21
  • 21到23

28. 上臂肌圍（MAC）
  • 小于21厘米
  • 21到22厘米
  • 大于22厘米

29. 小腿圍（CC）
  • 小于31厘米
  • 大于31厘米

30. 水腫情況
  • 踝部水腫非常明顯或頸靜脈怒張
  • 中度踝水腫或肺淤血
  • 踝輕度水腫
  • 無水腫

31. 近三個月體重減少
  • 體重減少大于3千克
  • 不知道
  • 體重減少1到3千克
  • 體重?zé)o減少
外觀
32. 近三個月心理疾患或急性疾病
  • 是
  • 否

33. 活動能力
  • 臥床或座椅子
  • 能離床或離開椅子但不能出門
  • 能出門

34. 神經(jīng)心理問題
  • 嚴(yán)重癡呆或抑郁
  • 輕度癡呆
  • 無心理問題

35. 每日餐數(shù)
  • 1餐
  • 2餐
  • 3餐及以上

36. 每天兩次或以上使用蔬菜水果
  • 是
  • 否

37. 近三月是否因厭食等致攝入減少
  • 嚴(yán)重食欲不振
  • 中度食欲不振
  • 輕度食欲不振
  • 不嚴(yán)重

38. 進(jìn)食情況
  • 進(jìn)食需要別人幫助
  • 進(jìn)食不需要幫助但比較困難
  • 進(jìn)食無困難

39. 是否自認(rèn)為有營養(yǎng)問題
  • 嚴(yán)重營養(yǎng)不良
  • 中度營養(yǎng)不良或不知道
  • 輕度營養(yǎng)不良

40. 與同齡人相比自身的營養(yǎng)狀況
  • 不是很好
  • 不知道
  • 一樣好
  • 更好

41. 您還有其他需要補(bǔ)充的情況嗎？
更多問卷 復(fù)制此問卷