患者社會支持評定量表(SSRS)
下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支持,請按各個問題的具體要求,根據(jù)您的實(shí)際情況寫,謝謝您的合作。
1. 病區(qū)
2. 患者姓名
3. 調(diào)研日期
4. 您有多少關(guān)系密切,可以得到支持和幫助的朋友?
一個也沒有
1~2個
3~5個
6個或6個以上
5. 近一年來您
遠(yuǎn)離家人,且獨(dú)居一室
住處經(jīng)常變動,多數(shù)時間和陌生人住在一起
和同學(xué)、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
6. 您和鄰居
相互之間從不關(guān)心,只是點(diǎn)頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些鄰居很關(guān)心您
大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您
7. 您與同事/朋友
相互之間從不關(guān)心,只是點(diǎn)頭之交
遇到困難可能稍微關(guān)心
有些同事/朋友很關(guān)心您
大多數(shù)同事/朋友都很關(guān)心您
8. 從家庭成員得到的支持和照顧
無
極少
一般
全力支持
9. 從家庭成員中得到哪些成員的照顧(可多選)
夫妻(戀人)
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員(如嫂子)
10. 過去,在您遇到急難情況時,曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助來源有
無任何來源
有幫助來源
11. 您的幫助來源于(可多選)
配偶
其他家人
親戚
同事
工作單位
黨團(tuán)工會等官方或半官方組織
宗教、社會團(tuán)體等非官方組織
其他(需說明)
12. 您遇到煩惱時的傾訴方式
從不向任何人傾訴
只向關(guān)系極為密切的1~2個人傾訴
如果朋友主動詢問您會說出來
主動訴說自己的煩惱,以獲得支持和理解
13. 您遇到麻煩時的求助方式
只靠自己,不接受別人幫助
很少請求別人幫助
有時請求別人幫助
有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援
14. 對于團(tuán)體(如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等)組織活動,您
從不參加
偶爾參加
經(jīng)常參加
主動參加并積極活動
關(guān)閉
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