2型糖尿病患者自我管理行為現(xiàn)狀調查問卷

您好，首先非常感謝您愿意參加本次研究。此份問卷主要是為了了解2型糖尿病患者的心理狀態(tài)及自我管理情況，包括一般資料調查表和自我管理行為量表。以下所有的問題均沒有正確答案，希望您能夠如實填寫。本人承諾對您的信息進行嚴格的保密，獲取的所有內容只用做科學研究。真誠感謝您的配合，請在符合您實際情況選項的相應序號處打“?”。
一、基本資料
1. 性別
2. 年齡
3. 身高
4. 體重
5. 目前居住地
6. 文化程度
7. 職業(yè)狀況
8. 婚姻狀況
9. 目前主要居住方式
10. 社會支持情況（可多選）
二、疾病相關資料
11. 確診2型糖尿病時長（病程）
12. 是否有糖尿病家族史
13. 目前主要的降糖治療方案（多選題）
14. 目前是否患有糖尿病并發(fā)癥（可多選，無并發(fā)癥選“無”）
15. 近1年，因血糖問題主要的就診地點是：
16. 是否獲得過糖尿病健康管理知識：
17. 是否知曉自己的血糖控制目標
18. 最近一次糖化血紅蛋白檢測結果
19. 知識水平評估（可多選）
三、經(jīng)濟支持
20. 個人月收入水平
21. 您最主要的醫(yī)療保障類型是
22. 過去一年，糖尿病相關治療（包括藥物、檢查等）的自付費用是否對您造成了經(jīng)濟壓力
23. 您每月用于糖尿病及糖尿病相關并發(fā)癥的花費
四、行為生活方式
24. 吸煙情況：
25. 飲酒情況：
26. 平均每晚睡眠時長：
27. 體育鍛煉頻率：
五、自我管理行為（近7天內）
1）飲食管理方面
28. 在過去7天內，您有多少天，按照健康的飲食計劃來進食？
29. 近一個月您平均每周有多少天按糖尿病飲食要求合理安排飲食？
30. 在過去7天中，您有多少天，一天所吃的蔬菜水果加起來超過5份（如：吃蔬菜3碟、水果2個〈水果一份約橘子一個，木瓜1/3個…等；蔬菜一份100克，約1碟〉）？
31. 在過去7天中，您有多少天吃油脂多的食物（如：油炸食物、肥肉、雞皮等）?
2）運動管理方面
32. 在過去7天中，您有多少天進行了30分鐘以上的活動（指身體持續(xù)活動超過30分鐘，包括：走路、騎自行車、做家務等）？
33. 在過去7天中，除了工作及做家務以外，您有多少天有另外的進行了規(guī)律運動鍛煉（如慢跑、爬山、太極拳、土風舞等）？
3）血糖監(jiān)測方面
34. 在過去7天中，您有多少天在家自己（或家人幫忙）測血糖？
35. 在過去7天中，您有多少天依照醫(yī)師指示的血糖測量標準次數(shù)（例如1天量血糖兩次）在家按時自己（或家人幫忙）測血糖？
4）足部護理方面
36. 在過去7天中，您有多少天檢查您的雙腳（包括腳趾、腳板與腳底）？
37. 在過去7天中，您有多少天，在穿鞋之前有先檢查鞋內的情形（如：鞋內有無小石頭，是否平整、有無破損或潮濕等）？
5）遵醫(yī)囑服藥方面
38. 在過去7天中，您有多少天按照醫(yī)生的囑咐定時定量服用降血糖的藥物或注射胰島素？
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