照護(hù)者社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）

下面的問(wèn)題用于反映您在社會(huì)中所獲得的支持，請(qǐng)按各個(gè)問(wèn)題的具體要求，根據(jù)您的實(shí)際情況寫(xiě)，謝謝您的合作。

1. 病區(qū)

2. 照護(hù)者：患者姓名

3. 調(diào)研日期

4. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？

一個(gè)也沒(méi)有1～2個(gè)3～5個(gè)6個(gè)或6個(gè)以上

5. 近一年來(lái)您

遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起和同學(xué)、同事或朋友住在一起和家人住在一起

6. 您和鄰居

相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交遇到困難可能稍微關(guān)心有些鄰居很關(guān)心您大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您

7. 您與同事/朋友

相互之間從不關(guān)心，只是點(diǎn)頭之交遇到困難可能稍微關(guān)心有些同事/朋友很關(guān)心您大多數(shù)同事/朋友都很關(guān)心您

8. 從家庭成員得到的支持和照顧

無(wú)極少一般全力支持

9. 從家庭成員中得到哪些成員的照顧（可多選）

夫妻（戀人）父母兒女兄弟姐妹其他成員（如嫂子）

10. 過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助來(lái)源有

無(wú)任何來(lái)源有幫助來(lái)源

11. 您的幫助來(lái)源于（可多選）

配偶其他家人親戚同事工作單位黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織其他（需說(shuō)明）

12. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式

從不向任何人傾訴只向關(guān)系極為密切的1～2個(gè)人傾訴如果朋友主動(dòng)詢(xún)問(wèn)您會(huì)說(shuō)出來(lái)主動(dòng)訴說(shuō)自己的煩惱，以獲得支持和理解

13. 您遇到麻煩時(shí)的求助方式

只靠自己，不接受別人幫助很少請(qǐng)求別人幫助有時(shí)請(qǐng)求別人幫助有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援

14. 對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您

從不參加偶爾參加經(jīng)常參加主動(dòng)參加并積極活動(dòng)

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷