門診病歷管理與疑難病例討論考試

本次考試旨在評(píng)估您對(duì)門診病歷管理規(guī)范及全年疑難病例討論要點(diǎn)的掌握程度，請(qǐng)認(rèn)真作答。

1. 您的姓名：

2. 門診病歷中關(guān)于患者主訴的記錄要求是

可省略不寫簡(jiǎn)明扼要描述主要癥狀及持續(xù)時(shí)間詳細(xì)記錄所有既往癥狀僅記錄陽(yáng)性體征

3. 下列哪項(xiàng)不屬于門診病歷必須包含的核心內(nèi)容

現(xiàn)病史家族史社會(huì)史藥物過敏史

4. 疑難病例討論的首要目的是

提高科室知名度解決臨床實(shí)際問題，提升診療水平完成醫(yī)院規(guī)定的考核指標(biāo)為科研積累資料

5. 門診電子病歷系統(tǒng)中，修改病歷記錄時(shí)應(yīng)遵循的原則是

直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容并替換保留修改痕跡，注明修改時(shí)間及修改人僅在紙質(zhì)版上修改，電子病歷無(wú)需同步口頭告知上級(jí)醫(yī)師即可，無(wú)需系統(tǒng)記錄

6. 在疑難病例討論過程中，主管醫(yī)師應(yīng)首先匯報(bào)的內(nèi)容是

科室討論初步結(jié)論患者的診療經(jīng)過及目前存在的問題國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)綜述下一步治療方案建議

7. 門診病歷的保存期限要求是自患者最后一次就診之日起不少于

5年10年15年20年

8. 下列哪項(xiàng)不符合門診病歷書寫的及時(shí)性要求

就診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成書寫急危重癥患者應(yīng)在就診同時(shí)或搶救結(jié)束后立即書寫普通患者可在3日內(nèi)完成書寫特殊情況下可在一周內(nèi)補(bǔ)寫

9. 疑難病例討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄的內(nèi)容不包括

討論日期、地點(diǎn)、主持人參加人員的姓名、職稱患者的隱私信息（如家庭住址、聯(lián)系方式）討論意見及最終診療方案

10. 門診醫(yī)師在書寫病歷時(shí)，對(duì)患者提供的外院檢查結(jié)果應(yīng)如何處理

直接復(fù)制粘貼到本院病歷中無(wú)需記錄，僅參考即可注明檢查機(jī)構(gòu)名稱、檢查日期及結(jié)果，并結(jié)合本院情況分析因不是本院檢查，不予認(rèn)可

11. 全年疑難病例討論的總結(jié)報(bào)告重點(diǎn)應(yīng)突出

討論病例的數(shù)量統(tǒng)計(jì)典型病例的診療經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)參與人員的考勤情況討論過程中提出的爭(zhēng)議性觀點(diǎn)

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