入戶(hù)登記造冊(cè)信息表

請(qǐng)根據(jù)實(shí)際入戶(hù)調(diào)查情況填寫(xiě)以下信息，帶*號(hào)的為必填項(xiàng)。

1. 調(diào)查日期

2. 調(diào)查人員分組

3. 調(diào)查點(diǎn)位

錦麗華度俊豪小區(qū)學(xué)府潤(rùn)園野星花園融創(chuàng)長(zhǎng)灘一號(hào)湖夾灘西一街至五街金色校園廣場(chǎng)其他

4. 小區(qū)調(diào)查地址（小區(qū)詳細(xì)到樓棟單元門(mén)牌號(hào)如1-1-1001；場(chǎng)所詳細(xì)到門(mén)牌號(hào)或攤位號(hào)如菜市場(chǎng)111號(hào)）

5. 本次調(diào)查為第幾次入戶(hù)

第1次第2次第3次第4次第5次其他說(shuō)明

6. 是否調(diào)查

是只調(diào)查不進(jìn)屋完全拒絕無(wú)人空房

7. 戶(hù)主/店鋪老板信息

姓名
電話

8. 戶(hù)內(nèi)居住人口數(shù)

9. 是否有癥狀異常

是否

10. 異常癥狀人員信息

姓名
電話

11. 積水?dāng)?shù)

12. 是否有白蚊伊蚊陽(yáng)性積水

是否

13. 處置情況：積水是否已清理

已清理未清理無(wú)積水其他情況

14. 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

存在蚊媒孳生地的住宅有院落、天井的住宅有陽(yáng)性積水的住宅不清楚

15. 備注

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