眼型白塞病患者隨訪信息

1. 姓名
2. 出生日期：
3. 性別
4. 起病年齡
5. 我院首診日期：
6. 首診時病程（月）
7. 首發(fā)癥狀
8. 合并癥
9. 口腔潰瘍頻率
10. 本次就診前，已經(jīng)發(fā)生過眼炎了
11. 首診時，是否有眼炎急性發(fā)作？
12. 眼炎首次發(fā)生時病程（月）
13. 首診前因眼炎急性發(fā)作，進行過眼科檢查？
14. 受累眼
15. 外院眼科檢查情況：
16. 首診前，是否接受過系統(tǒng)性免疫抑制劑治療？
17. 首診前，曾使用的藥物是：
18. 既往急性發(fā)作的轉(zhuǎn)歸
19. 首診前，眼炎是否反復發(fā)作
20. 眼炎反復發(fā)作的頻率（次/年）
21. 眼炎急性發(fā)作是否進行以下化驗？
22. HLA-B51
23. 個人史
24. 合并癥
25. 首診時右眼視力
26. 首診時左眼視力
27. 首診時眼科檢查情況：
28. 患者的類型：
29. 首次來我院就診的藥物治療方案為：
30. 目標藥物為：
31. 含研究藥物的方案開始使用日期
32. 開始使用目標藥物時距首次發(fā)生眼炎的病程（月）
33. 急性期治療結(jié)果
34. 急性期緩解時間（周）
35. 末次隨訪日期：
36. 總隨訪時間（月）
37. 隨訪期間是否有眼炎反復發(fā)作？
38. 首次眼炎復發(fā)時間（月）
39. 隨訪期間眼炎復發(fā)頻率（次/年）
40. 末次隨訪時左眼視力
41. 末次隨訪時右眼視力
42. 末次隨訪時眼科檢查情況：
43. 末次隨訪，患者眼炎/視力：
44. 就診時，急性發(fā)作的病程（周）
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