神經(jīng)內(nèi)科三區(qū)自查互查（2026）

目的：引導(dǎo)全體護士執(zhí)行制度和規(guī)范，求真務(wù)實，全面全程全員參與質(zhì)量管理，促進護理質(zhì)量持續(xù)提升。

要求：每一位護理人員熟悉質(zhì)量標準，人人參與質(zhì)控，對工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄。

感謝大家配合！

1. 質(zhì)控日期

2. 檢查項目

基礎(chǔ)護理護理病歷?？谱o理安全管理護理查對病區(qū)管理安全輸血靜脈治療VTE預(yù)防交接班急診入院轉(zhuǎn)科交接介入交接床邊護理工作制護理醫(yī)用耗材精細化管理

3. 一級項目

病室管理 6項床單位管理 6項個人衛(wèi)生管理 5項靜療護理 12項跌倒管理13項管路護理 13項壓瘡護理 11項其他

4. 二級項目

病室整潔，空氣清新，溫濕度適宜按病情需要留陪，規(guī)范佩戴腕帶及口罩，無吸煙，無大聲喧嘩各類設(shè)施固定位置放置，潔凈、整齊設(shè)備帶處于備用狀態(tài)，性能完好病床間及公共通道無雜物，非休息時間無打地鋪現(xiàn)象，不影響實施治療及搶救不使用自帶大功率電器其他

5. 二級項目

被服平整、清潔、干燥被服配備齊全，不使用自帶被服床頭桌物品擺放整齊床下無雜物，物品擺放整齊保護患者隱私設(shè)施齊全、完好、整潔特殊感染患者床單位管理符合規(guī)范其他

6. 二級項目

三短到位（頭發(fā)、指/趾甲、胡須）六潔到位（口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會陰、肛門）周身無異味電極片、約束帶等附加物清潔，無粘膠痕跡衣物舒適、清潔其他

7. 二級項目

血管通路類型選擇正確血管通路穿刺部位選擇正確拒絕使用中心靜脈導(dǎo)管患者已簽署告知書導(dǎo)管固定規(guī)范，穩(wěn)固導(dǎo)管標識規(guī)范，信息正確，字跡清楚導(dǎo)管各部位無回血、無沉淀導(dǎo)管穿刺部位無滲血/紅腫/靜脈炎等并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管無針輸液接頭選擇正確多路液體輸注無閑置管腔及三通導(dǎo)管維護頻率正確患者/家屬知曉靜療相關(guān)注意事項并配合落實護士掌握靜療相關(guān)護理理論及技能其他

8. 二級項目

根據(jù)患者情況及時評估評估與患者情況相符高風(fēng)險患者床頭放置警示標識常用物品及呼叫器放在患者易取處體位安全舒適床剎正確使用，性能良好床檔正確使用，性能良好床尾搖把處于放下狀態(tài)衣褲長短合適，鞋底防滑根據(jù)需求提供適當(dāng)?shù)闹衅骶卟⒄_使用躁動患者專人陪護，必要時合理約束患者/家屬知曉防范措施并正確落實護士掌握跌倒防范知識及技能其他

9. 二級項目

根據(jù)患者情況及時評估評估與患者情況相符管路標識粘貼規(guī)范，信息填寫正確、清晰引流通暢，負壓有效放置高度、位置合理，無扭曲、無受壓各部位銜接密閉、無漏液引流裝置按時更換管路及周圍皮膚清潔、無污漬床頭放置警示標識固定規(guī)范、穩(wěn)固、無牽拉合理使用保護性約束，避免患者自拔管路患者/家屬知曉防范措施并正確落實護士掌握管路護理理論及技能其他

10. 二級項目

根據(jù)患者情況及時評估評估與患者情況相符風(fēng)險患者床頭放置警示標識被服及衣褲平整干燥（壓瘡風(fēng)險部位）定時翻身減壓正確使用減壓物品（氣墊/翻身墊/軟枕/敷料等）病情允許側(cè)臥＜30°，床頭抬高＜30°，雙足骨突部位懸空醫(yī)療器械相關(guān)防范措施落實到位患者/家屬知曉防范措施并正確落實護士知曉患者高風(fēng)險部位及高風(fēng)險因素護士掌握壓瘡護理理論及技能其他

11. 一級項目

原則 2項體溫單 2項醫(yī)囑單 4項護理記錄單 5項護理評估單 7項健教單 4項手術(shù)相關(guān)記錄 5項觀察執(zhí)行單 5項用血發(fā)血單 5項交接記錄單 5項靜療相關(guān)記錄6項其他

12. 二級項目

★各類護理病歷無提前記錄各類護理病歷日常質(zhì)控落實到位（≥5份）其他

13. 二級項目

錄入數(shù)據(jù)無漏項錄入數(shù)據(jù)正確，與相關(guān)記錄/患者實際情況相符其他

14. 二級項目

醫(yī)囑開具全面，各項治療護理或護理敏感指標提取醫(yī)囑開具無遺漏審核醫(yī)囑內(nèi)容正確、格式規(guī)范遵照醫(yī)囑要求，準時執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)囑執(zhí)行后，及時并正確簽署電子醫(yī)囑其他

15. 二級項目

記錄及時記錄無漏項記錄內(nèi)容與醫(yī)囑/病情相符記錄內(nèi)容體現(xiàn)護理內(nèi)涵不存在因書寫導(dǎo)致的原則性錯誤，姓名、部位不正確等其他

16. 二級項目

各項評估單記錄內(nèi)容與實際情況相符入院/轉(zhuǎn)入時護理評估單記錄及時，無漏項入院/轉(zhuǎn)入時各項風(fēng)險評估單記錄及時，無漏項入院/轉(zhuǎn)入時ADL評估單記錄及時，無漏項根據(jù)患者情況隨時評估記錄各項風(fēng)險評估單各項風(fēng)險告知書記錄及時，無漏項根據(jù)患者情況隨時評估記錄ADL評估單其他

17. 二級項目

用筆顏色正確、字跡清晰、格式規(guī)范宣教后及時記錄記錄與患者實際情況相符修改符合規(guī)范其他

18. 二級項目

用筆顏色正確、字跡清晰、格式規(guī)范記錄及時、正確記錄無漏項修改符合規(guī)范手工簽名工整、無代簽其他

19. 二級項目

用筆顏色正確、字跡清晰、格式規(guī)范記錄及時記錄無漏項記錄與患者實際情況相符修改符合規(guī)范其他

20. 二級項目

用筆顏色正確、字跡清晰、格式規(guī)范記錄及時、正確記錄無漏項記錄無修改手工簽名工整、無代簽其他

21. 二級項目

用筆顏色正確、字跡清晰、格式規(guī)范記錄正確，與患者實際情況相符記錄無漏項修改符合規(guī)范手工簽名工整、無代簽其他

22. 二級項目

用筆顏色正確，字跡清晰，格式規(guī)范記錄及時，無漏項記錄與患者實際情況相符PICC/MC操作記錄單規(guī)范粘貼PICC器械標識碼修改符合規(guī)范相關(guān)資料留存齊全其他

23. 一級項目

護理分級 3項護理評估11項護理計劃制定 7項護理計劃實施評價12項健康教育效果評價10項護士能力10項其他

24. 二級項目

自理能力評估正確（結(jié)果、時機、護士知曉）護理級別與病情或/和自理能力相符一覽表/床位卡護理級別標識與醫(yī)囑一致其他

25. 二級項目

掌握基本資料：床號、姓名、性別、年齡掌握入院資料:主要原因、日期、方式（門/急診）、主要診斷、輔助診斷的陽性檢查掌握既往資料：既往史、過敏史、家族史、不良生活習(xí)慣掌握診療過程：手術(shù)治療：術(shù)前重要治療（常規(guī)完善術(shù)前準備/糾正特殊病情）、手術(shù)日期、術(shù)式、術(shù)中特殊情況掌握診療過程：目前主要治療：護理級別、飲食、臥位、重要醫(yī)囑項目、重點用藥等掌握目前病情：意識、精神掌握目前病情：生命體征、?？撇∏?/label>掌握目前病情：化驗/檢查陽性結(jié)果掌握目前病情：飲食、臥位、睡眠、二便掌握風(fēng)險評估：脫管、壓瘡、DVT、跌倒等掌握心理狀況其他

26. 二級項目

?？撇∏橛^察及護理措施制定全面特殊藥物觀察及護理措施制定全面風(fēng)險防范措施制定全面靜療護理措施制定全面基礎(chǔ)護理措施制定全面功能鍛煉護理措施制定全面心理護理措施制定全面其他

27. 二級項目

佩戴腕帶信息正確按護理級別觀察巡視，及時發(fā)現(xiàn)病情變化、護理問題并處理專科病情觀察及護理措施落實到位特殊藥物觀察及護理措施落實到位風(fēng)險防范措施落實到位靜療護理措施落實到位基礎(chǔ)護理制定措施落實到位功能鍛煉護理措施落實到位心理護理措施落實到位，患者積極配合治療儀器參數(shù)設(shè)置合理，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理入院后未發(fā)生護理并發(fā)癥護理并發(fā)癥處理措施落實到位其他

28. 二級項目

適時進行針對性宣教知曉疾病相關(guān)注意事項知曉治療相關(guān)注意事項知曉圍手術(shù)期相關(guān)注意事項知曉特殊藥物相關(guān)注意事項知曉風(fēng)險防范相關(guān)注意事項知曉飲食相關(guān)注意事項知曉功能鍛煉相關(guān)注意事項知曉化驗/檢查相關(guān)注意事項知曉出院計劃指導(dǎo)內(nèi)容其他

29. 二級項目

專業(yè)思維能力：匯報條理清晰、重點突出，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語專業(yè)思維能力：計劃制定與患者病情相符，切實可行專業(yè)思維能力：計劃制定遵循首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的優(yōu)先順序專業(yè)思維能力：措施制定符合5W1H原則（醫(yī)囑、護理、家屬配合）專業(yè)思維能力：措施匯報關(guān)注效果評價專業(yè)思維能力：掌握護理計劃制定方法及護理程序相關(guān)知識專業(yè)技術(shù)能力：結(jié)合患者情況隨機考核專科知識/技能≥1項（不限于提示內(nèi)容），記錄考核項。掌握常用專科知識/技能（填寫考核項目）護理服務(wù)能力：落實床邊工作制護理服務(wù)能力：落實精準服務(wù)流程護理服務(wù)能力：訪談患者對住院期間護理服務(wù)滿意其他

30. 一級項目

基礎(chǔ)設(shè)施管理 9項搶救車管理 12項藥品管理 12項院感管理 11項搶救設(shè)施管理 14項其他

31. 二級項目

警示標識醒目（防滑、防燙傷、安全出口等）消防通道暢通，消防設(shè)施無遮擋病區(qū)走廊配備扶手各部位窗戶有隔銷天花板、墻壁設(shè)備帶、墻壁監(jiān)護儀固定架牢固衛(wèi)生間防滑地墊、扶手、輸液掛鉤齊全病床腳剎、床檔性能良好無使用高功率電器二級庫按時監(jiān)測并記錄溫濕度，符合儲存要求其他

32. 二級項目

定位放置，內(nèi)外清潔示意圖與實際相符物品、藥品分類放置，標識清楚☆物品、藥品數(shù)量與基數(shù)相符，質(zhì)量合格，無過期藥品規(guī)范標注“先用”、“高警示”標識，按效期先后左拿右放☆簡易呼吸器物品齊全，完好備用簡易呼吸器粘貼操作流程及備物說明卡物品、藥品核對登記記錄規(guī)范（封存/交接）物品、藥品使用后2小時內(nèi)補齊，當(dāng)班封存封存條書寫及粘貼規(guī)范每班交接并記錄，封存無過期其他

33. 二級項目

藥品、液體按儲存要求分類存放，標識清楚，無混放，遮光措施得當(dāng)藥品按效期標注“先用”標識備用基數(shù)藥數(shù)目交接準確高警示藥品定點單獨存放，標識醒目毒麻藥品按“五專”管理備用精二類藥品儲存管理規(guī)范代患者儲存的藥品注明床號、姓名并登記治療室、冰箱、搶救車按時監(jiān)測并記錄溫濕度，符合藥品儲存要求液體/藥品開啟后標注日期時間，在有效期內(nèi)使用藥品管理相關(guān)表單記錄及時、規(guī)范☆藥品、液體無過期☆除備用基數(shù)藥科室無自存藥物其他

34. 二級項目

各類物品分類放置，無菌物品與非無菌物品無混放各區(qū)域保潔工具專用標識明確無菌（滅菌）物品按效期有序存放☆無菌（滅菌）物品無過期滅菌物品開啟后標注效期，無過期醫(yī)療廢物分類存放，標識規(guī)范，銳器盒及時更換消毒液開啟標注效期，無過期，配置濃度達標手消劑開啟標注效期，無過期多耐患者隔離措施到位，標識醒目手衛(wèi)生落實到位院感管理相關(guān)表單記錄及時、規(guī)范其他

35. 二級項目

儀器、設(shè)備定位放置，定期檢查有記錄，保持清潔儀器、設(shè)備粘貼操作流程卡☆儀器、設(shè)備性能完好☆無法正常使用的儀器懸掛“待修”標識除顫儀每日檢測有記錄使用中儀器/設(shè)備顯示時間與實際時間相符☆有蓄電標識的儀器，定期充電，備電充足應(yīng)急燈定期充電，備電充足氧氣瓶定位放置，固定裝置穩(wěn)固氧氣瓶懸掛“滿”“空”標識，標識正確☆懸掛“滿”標識的氧氣瓶（小瓶）壓力≥5Mpa☆懸掛“滿”標識的氧氣瓶（大瓶）壓力≥0.5Mpa☆設(shè)備帶氧氣、負壓接口緊密無漏氣☆損壞的設(shè)備帶氧氣、負壓接口標注待修標識其他

36. 一級項目

醫(yī)囑查對操作查對身份識別其他

37. 二級項目

醫(yī)囑處理前，審核醫(yī)囑內(nèi)容正確，格式規(guī)范醫(yī)囑處理后，打印各類治療執(zhí)行單醫(yī)囑打印后，各類治療執(zhí)行單經(jīng)雙人核對簽名根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療醫(yī)囑執(zhí)行后，及時正確簽署執(zhí)行記錄（含執(zhí)行單/醫(yī)囑）其他

38. 二級項目

患者佩戴腕帶，信息正確給藥操作前，檢查藥品質(zhì)量合格，無過期給藥及診療操作前，反向核對患者身份信息正確，由患者/家屬陳述患者姓名床號（門診患者姓名年齡）給藥及診療操作前，使用PDA掃描患者腕帶，核準身份信息（姓名+住院號）；掃描治療執(zhí)行單醫(yī)囑二維碼，確認信息無誤方可操作給藥及診療操作后，使用PDA掃描患者腕帶，核準身份信息（姓名+住院號）；掃描治療執(zhí)行單醫(yī)囑二維碼，確認信息無誤靜脈配藥操作前，核對液體無過期在效期處打√靜脈給藥操作前，反向核對患者身份信息，邀請患者/家屬共同核對液體標簽姓名床號正確，在姓名床號處打√其他

39. 一級項目

疫情管理 5項公共區(qū) 3項護士站 9項病室 17項治療區(qū) 8項庫房 15 項值班室 7項管理 2項其他

40. 二級項目

門口設(shè)專人值崗，無脫崗現(xiàn)象☆病區(qū)封閉管理，無探視人員，無外來人員自由出入現(xiàn)象非必要不留陪，如需留陪遵醫(yī)囑執(zhí)行陪人電子陪護證/腕帶填寫信息及格式正確各類登記表登記齊全，規(guī)范其他

41. 二級項目

各類標識粘貼規(guī)范、整齊、無損壞整體環(huán)境整潔，無異味，無亂涂亂畫亂粘貼衛(wèi)生間整潔，無異味，各項安全設(shè)施完好其他

42. 二級項目

臺面整潔，無紙張物品散放，無生活用品，無亂粘貼各部位物品定位放置，存放與標識統(tǒng)一各部位物品整潔，擺放整齊各類標識粘貼規(guī)范、整齊，無損壞各類文件盒整潔，擺放整齊，標識粘貼整齊病歷車整潔，定位放置氣動物流傳輸窗及傳輸桶整潔標本盒整潔體重秤整潔其他

43. 二級項目

整體環(huán)境安靜，整潔，溫濕度適宜地面無水漬、無垃圾床頭桌定位放置，物品擺放整齊床單位整潔，無松散無使用自帶被服床剎、床擋性能良好床尾搖把及時收起床下物品擺放整齊窗簾、隔簾整潔，固定良好設(shè)備帶整潔，性能良好無使用大功率生活電器非休息時段無打地鋪或使用折疊床加床標識使用規(guī)范未使用的非正式加床及時收回備用床準備符合規(guī)范麻醉床準備符合規(guī)范終末消毒符合標準其他

44. 二級項目

治療臺臺面整潔各類標識粘貼規(guī)范、整齊、無損壞各類物品/設(shè)施定位放置，存放與標識統(tǒng)一各部位物品/設(shè)施整潔，擺放整齊懸掛溫濕度表及登記表格，溫濕度符合管理要求醫(yī)用冰箱內(nèi)外整潔，物品擺放整齊各類垃圾清理及時，無混放洗手臺臺面整潔其他

45. 二級項目

整體評價：整體環(huán)境整潔，無異味，無亂涂亂畫亂粘貼整體評價：貨架整潔，物品擺放整齊整體評價：各類物品分類定位放置，存放與標識統(tǒng)一整體評價：各類標識粘貼規(guī)范、整齊，無損壞整體評價：地面無雜物堆放整體評價：整盒裝物品效期朝外存放，便于核查整體評價：各類物品存放遵循效期管理原則，保證先進先出整體評價：各類物品基數(shù)管理，存放量為7-10天整體評價：懸掛溫濕度表及登記表格，溫濕度符合管理要求整體評價：衛(wèi)生材料存放距地面≥20cm，距墻面≥5cm被服間：晨護車、污物車定位放置，車體及物品整潔被服間：掃床套在有效期內(nèi)，保持濕潤狀態(tài)被服間：被服擺放整齊晾曬間：各類物品擺放整齊晾曬間：無吸煙，無打地鋪其他

46. 二級項目

整體環(huán)境整潔，無異味，無亂涂亂畫亂粘貼各部位物品定位放置，存放與標識統(tǒng)一各部位物品整潔，擺放整齊休息床整潔，使用統(tǒng)一被服，疊放整齊衛(wèi)生間整潔，無異味，物品擺放整齊工作服/工作鞋存放整齊生活冰箱內(nèi)外整潔，物品擺放整齊其他

47. 二級項目

各區(qū)域定專人負責(zé)定時清理護士長/護士知曉病房管理八要八不要其他

48. 一級項目

配血標本采集 8項送檢標本 3項取血 9項輸血過程 16項其他

49. 二級項目

雙人核對輸血申請單、血型復(fù)查條碼與醫(yī)囑無誤準備物品時/采血前核查采血試管正確、無過期采血前/采血后核對患者身份信息無誤采血量適宜輕搖采血試管，使血液與抗凝劑混勻采血后核對患者身份無誤，將血型復(fù)查條碼貼于試管上再次核對標本與輸血申請單無誤，在輸血申請單相應(yīng)位置簽署采血護士姓名與執(zhí)行時間☆一名護士每次只攜帶一名患者采血物品進行操作其他

50. 二級項目

本院注冊醫(yī)護人員送檢采血試管無劇烈搖晃與輸血科人員共同核對接收登記其他

51. 二級項目

接輸血科取血電話，為患者測量體溫注冊護士攜帶取血盒、取血單到輸血科取血根據(jù)患者病情及血制品種類分次取血與輸血科人員共同核對無誤登記血液無劇烈搖晃三查落實規(guī)范：血液效期、血液質(zhì)量、血液包裝十對落實規(guī)范：床號、姓名、科室、性別、住院號、血袋條形碼編碼、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、血量一確認：患者血型與用血發(fā)血報告單無誤☆取血回病房，雙人共同落實三查十對無誤，雙人簽名，暫存在治療室其他

52. 二級項目

輸血器選擇正確輸血靜脈通路選擇合理正確執(zhí)行輸血前用藥血液取回30分鐘內(nèi)輸注輸血前詢問患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史☆輸血前兩名醫(yī)護人員在患者床旁共同落實三查十對無誤，雙人在用血發(fā)血單簽名，在血袋上書寫床號、姓名、輸血日期時間血液內(nèi)不得加入其它藥物輸血前后、輸注兩袋血之間用生理鹽水沖洗管路輸血應(yīng)掌握先慢后快原則(搶救情況除外），開始輸血時速度宜慢（冷沉淀、血小板等特殊要求除外），觀察15分鐘無不良反應(yīng)，再根據(jù)病情、年齡、血液成分調(diào)整輸注速度輸血過程觀察患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生正確處理護理記錄書寫及時、規(guī)范用血發(fā)血單記錄及時、規(guī)范輸血器4小時更換醫(yī)囑單、護理記錄單及用血發(fā)血單輸血執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽字一致輸血后血袋按規(guī)范在科室暫存，當(dāng)班內(nèi)送回輸血科輸血操作護士應(yīng)佩戴手套其他

53. 一級項目

維護感控措施 26項置管感控措施 8項其他感控措施 9項護士能力其他

54. 二級項目

手衛(wèi)生：需洗手時機均洗手輸液接頭消毒：選酒精棉片輸液接頭消毒：用力擦拭接頭橫截面及外圍≥15 秒，自然待干方可連接輸液接頭：中心靜脈選擇無針輸液接頭，表面光滑、外觀可視輸液接頭（含輸液聯(lián)排）：內(nèi)無血液或藥液殘留輸液裝置更換：輸液24h或者停止輸液后，更換輸液裝置輸液裝置更換：輸注全血、成分血應(yīng)每隔 4小時更換輸血器輸液裝置更換：輸注特殊藥物（如丙泊酚、脂肪乳等）時應(yīng)每隔12小時更換輸液器輸注刺激性、腐蝕性藥物前應(yīng)確認回血通暢再給藥皮膚及導(dǎo)管消毒：皮膚消毒范圍大于敷料面積皮膚及導(dǎo)管消毒：消毒液自然待干皮膚及導(dǎo)管消毒：不宜在穿刺部位使用抗菌軟膏或乳劑敷料更換與導(dǎo)管固定：無菌紗布敷料至少每2天更換一次敷料更換與導(dǎo)管固定：無菌透明敷料至少每7天更換一次敷料更換與導(dǎo)管固定：穿刺部位發(fā)生滲血、滲液及敷料卷邊、潮濕、污染、完整性受損時應(yīng)更換敷料更換與導(dǎo)管固定：無菌透明敷料以穿刺點為中心覆蓋穿刺部位，無張力粘貼敷料更換與導(dǎo)管固定：PIVC高舉平臺固定敷料更換與導(dǎo)管固定：皮膚病變、過敏等不宜使用粘膠類敷料，可使用紗布類或功能性敷料敷料更換與導(dǎo)管固定：敷料外標注內(nèi)容齊全、清晰可辨規(guī)范沖管：沖管液宜采用一次性單劑量生理鹽水規(guī)范沖管：應(yīng)使用10ml及以上的注射器或預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器沖管規(guī)范沖管：輸注藥物與生理鹽水不相容時，先使用5%葡萄糖注射液沖洗，再使用生理鹽水規(guī)范沖管：輸血或輸注特殊藥物（如丙泊酚、脂肪乳等）后，應(yīng)充分沖管規(guī)范沖管：脈沖式技術(shù)，即“推—停—推”方法，一次1ml規(guī)范封管：封管液應(yīng)一人一針一管一劑一用規(guī)范封管：正壓封管方法正確其他

55. 二級項目

手衛(wèi)生：需洗手時機均洗手PIVC穿刺部位：宜選前臂，避開關(guān)節(jié)、靜脈瓣、瘢痕、炎癥、硬結(jié)等，成人不宜選擇下肢CVC穿刺部位：成人宜選鎖骨下靜脈，次選頸內(nèi)靜脈，不宜選擇股靜脈，兒童宜選頸內(nèi)靜脈PICC、PORT置管皮膚預(yù)清潔：置管前6小時對雙上肢進行肥皂水徹底清潔CVC置管皮膚預(yù)清潔：在置管前對預(yù)穿刺部位使用葡萄糖氯己定濕巾擦拭PICC最佳穿刺部位：首選肘上貴要靜脈，避開靜脈瓣、瘢痕、炎癥、硬結(jié)、破損皮膚、創(chuàng)傷部位及受損血管等處PICC置管最大無菌屏障：操作者戴圓帽、外科口罩、無菌手套、無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋無菌單導(dǎo)管選擇：基于治療方案和患者病情選擇管徑細的靜脈導(dǎo)管其他

56. 二級項目

多腔導(dǎo)管：多液體輸注，無閑置管腔多腔導(dǎo)管：無堵管,堵管有標識自配液體時間＜2小時無共有沖封管液體中心靜脈導(dǎo)管使用：化療藥物、血管活性藥物、腸外營養(yǎng)經(jīng)中心靜脈輸注附加裝置：無閑置三通輸注粘稠、高滲、中藥制劑、抗生素等藥物應(yīng)選擇PIVC，先建液路，通暢后更換以上液體臨床并發(fā)癥：處理及時、有效并記錄導(dǎo)管留置的必要性：不必要的導(dǎo)管盡早拔除其他

57. 二級項目

知曉靜療常見并發(fā)癥評估、預(yù)防及處理知曉靜療相關(guān)工作指引知曉靜療相關(guān)健康宣教內(nèi)容對患者宣教到位，患者掌握重點宣教內(nèi)容其他

58. 一級項目

患者護理11項護士能力 11項健康宣教 17項其他

59. 二級項目

患者掌握正確抬高下肢的方法主動運動者可正確實施踝泵運動被動運動者，家屬可正確給予患者下肢按摩、及踝、膝、髖關(guān)節(jié)運動輸液位置選擇適宜，避免下肢穿刺梯度壓力襪穿著時機適宜梯度壓力襪使用時長規(guī)范梯度壓力襪型號選擇正確梯度壓力襪佩戴方法正確氣壓治療儀操作規(guī)范抗凝注射針劑操作落實規(guī)范應(yīng)用抗凝藥物（針劑、口服）執(zhí)行時間正確其他

60. 二級項目

知曉患者VTE高危因素、風(fēng)險分級、出血風(fēng)險掌握VTE臨床表現(xiàn)掌握基礎(chǔ)預(yù)防護理措施梯度壓力襪佩戴前，腿圍測量方法正確掌握梯度壓力襪佩戴規(guī)范及禁忌癥掌握氣壓治療儀使用規(guī)范及禁忌癥掌握抗凝注射針劑的操作規(guī)范掌握患者相關(guān)化驗/檢查結(jié)果掌握科室常用抗凝藥物藥理作用及注意事項掌握患者發(fā)生DVT處理措施掌握患者發(fā)生PTE急救措施其他

61. 二級項目

患者知曉避免蹺二郎腿患者知曉飲食注意事項（低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素飲食）患者知曉排便注意事項（養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，避免用力排大便）患者知曉吸煙、飲酒的危害患者知曉飲水量（病情允許者指導(dǎo)患者適宜飲水，保持每日尿量1500ml左右）患者知曉控制血糖、血脂、肥胖者需減重的意義患者及家屬知曉早期下床活動的方法和意義患者及家屬知曉踝泵運動方法患者及家屬知曉梯度壓力襪佩戴目的患者及家屬知曉梯度壓力襪穿脫方法患者及家屬知曉梯度壓力襪保養(yǎng)方法患者及家屬知曉氣壓治療儀使用時注意事項患者及家屬知曉使用抗凝藥物名稱與目的患者及家屬知曉抗凝劑應(yīng)用期間觀察內(nèi)容（皮下、牙齦、消化道出血）患者及家屬知曉口服華法林期間飲食注意事項患者及家屬知曉VTE臨床表現(xiàn)患者及家屬知曉出院后復(fù)查時間、注意事項其他

62. 一級項目

公共環(huán)境 5項儀表行為 3項物品藥品交接 4項文件交接 4項特殊交接 2項病室環(huán)境交接 5項病情交接 14項整體評價3項護理晨會 3項其他

63. 二級項目

護士站整潔，物品擺放有序治療室整潔，物品擺放有序換藥室/處置室/檢查室整潔，物品擺放有序庫房整潔，物品擺放有序更衣室/值班室整潔，物品擺放有序其他

64. 二級項目

接班護士提前15分鐘到崗著裝規(guī)范精神飽滿、態(tài)度和藹、使用文明用語其他

65. 二級項目

搶救車封存完好，處于備用狀態(tài)儀器、設(shè)備、物品交接無遺漏，賬物相符備用基數(shù)藥品、代患者保管藥品帳物相符毒麻藥品使用及登記規(guī)范其他

66. 二級項目

閱讀交班報告，與一覽表核對無誤交接報告記錄無漏項核對病歷數(shù)量無缺失登記表格書寫規(guī)范，無遺漏其他

67. 二級項目

未完成治療/用藥情況交接無遺漏患者特殊情況（病情、隱患）交接重點突出其他

68. 二級項目

安靜、整潔、空氣清新禁止患者/陪護人員吸煙物品固定位置，擺放整齊病床間無雜物，便于治療及搶救工作床單位清潔、平整其他

69. 二級項目

交班護士告知患者/家屬工作交接，介紹接班護士交班護士向新患者介紹護士長床位卡信息與患者相符交班、接班護士站位便于患者病情交接臥位舒適、安全，符合治療和護理需要基礎(chǔ)護理落實到位病情交接條理清晰，重點突出，無遺漏。（意識、精神狀況、生命體征、體位、管路、傷口情況、用藥觀察、生理需要等）監(jiān)護儀根據(jù)病情調(diào)整上下限報警范圍護理計劃制定與病情相符，護理措施正確并落實到位風(fēng)險因素評估準確，防范措施落實到位床頭提示標識正確重點健康宣教無漏項。（定手術(shù)、術(shù)日、新入院等)交班護士主導(dǎo)接班護士完成交接，如有疑問雙方當(dāng)面澄清護士交接不到位時，護士長恰當(dāng)指導(dǎo)其他

70. 二級項目

交接環(huán)節(jié)合理使用PDA，確保交接內(nèi)容全面、明確護士長結(jié)合患者情況隨機提問護士?？浦R及專科技能護士長對交班工作有總結(jié)。（當(dāng)日護理重點、夜班工作質(zhì)量、晨護質(zhì)量、必要時專項、專人指導(dǎo)等）其他

71. 二級項目

內(nèi)容重點突出、簡明扼要，15分鐘內(nèi)完成責(zé)任組護士管床分配合理護士長對當(dāng)日工作安排合理其他

72. 一級項目

入院前 10項轉(zhuǎn)運途中 8項入院后 7項其他

73. 二級項目

急診工作人員與病區(qū)護士溝通患者重點情況（性別、患者診斷、大概到達時間、需準備物品）病區(qū)護士針對患者重點情況完善各項準備工作（床單位、設(shè)備、設(shè)施等）根據(jù)患者病情確認轉(zhuǎn)運人員：Ⅰ、Ⅱ級患者由醫(yī)、護和勤務(wù)共同轉(zhuǎn)運，Ⅲ、Ⅳ級并攜帶管路患者由護士和勤務(wù)轉(zhuǎn)運，Ⅲ、Ⅳ級且未攜帶管路患者由勤務(wù)轉(zhuǎn)運。針對患者重點情況完善各項準備工作（設(shè)施、藥品等）通知患者家屬做好轉(zhuǎn)運準備妥善固定患者管路確認患者身份標識（佩戴腕貼）選擇合適轉(zhuǎn)運工具，床檔拉起，保證安全攜帶患者病歷、心電圖、化驗等，初步完善交接記錄確定轉(zhuǎn)運路線，聯(lián)系電梯準備，保證轉(zhuǎn)運通道通暢其他

74. 二級項目

護士站在患者頭側(cè)，觀察神志、面色，儀器屏幕面向護士，關(guān)注監(jiān)護及儀器運轉(zhuǎn)情況合適體位，上下坡時頭部處于高位安全措施到位（床檔）保持各種管路在位、通暢，避免移位、脫出主動與患者交流，了解患者感受注意保暖和隱私保護隨時觀察病情，病情突變立即采取適當(dāng)?shù)募本却胧?/label>勤務(wù)人員轉(zhuǎn)運途中如患者出現(xiàn)特殊情況，應(yīng)及時告知急診科醫(yī)護人員其他

75. 二級項目

雙方共同落實身份識別與接收科室共同妥善安置患者雙方共同交接確認交接單各項內(nèi)容，病情、檢查、管路、皮膚、用藥等交接帶入病歷、物品、藥品交接記錄單填寫正確、無漏項交接單應(yīng)雙方共同核實的項目無提前記錄整理帶回轉(zhuǎn)運物品，無遺漏其他

76. 一級項目

轉(zhuǎn)科前 9項轉(zhuǎn)運途中 5項交接中 10項其他

77. 二級項目

雙人核對轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并打印轉(zhuǎn)科醫(yī)囑單核查患者全部電子醫(yī)囑，并打印醫(yī)囑單告知轉(zhuǎn)入科室護士準備病床，溝通患者重點情況及所需用物多重耐藥菌患者告知轉(zhuǎn)入科室采取防范措施，在轉(zhuǎn)科交接單蓋“多重耐藥菌”專用章針對患者重點情況完善各項準備工作，包括電梯、轉(zhuǎn)運工具、設(shè)施、藥品等整理患者病歷、藥品、物品，在轉(zhuǎn)科交接記錄單填寫患者相關(guān)信息及離科時間攜帶轉(zhuǎn)科醫(yī)囑單及轉(zhuǎn)科交接記錄單轉(zhuǎn)科危重患者由醫(yī)護人員共同護送患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)入科室床單元及所需用物（監(jiān)護儀、吸氧裝置等）準備齊全其他

78. 二級項目

觀察病情并及時采取相應(yīng)處置安全措施到位，包括床檔、管路、壓瘡、設(shè)備等主動與患者交流，了解患者感受注意保暖，保護患者隱私患者突發(fā)病情變化，遵循就近原則實施急救其他

79. 二級項目

交接雙方共同落實身份識別交接雙方共同確認交接單各項內(nèi)容交接患者病情及注意事項交接患者治療護理措施交接患者管路情況交接患者液路情況，用藥情況交接患者皮膚情況交接帶入病歷、物品、藥品交接記錄單填寫正確、無漏項交接單應(yīng)雙方共同核實的項目無提前記錄其他

80. 一級項目

介入診療前 17項介入診療后 16項其他

81. 二級項目

雙方共同落實身份識別雙方共同核實醫(yī)囑單各項術(shù)前準備已落實雙方共同確認擬行手術(shù)名稱及麻醉方式雙方共同確認患者生命體征雙方共同確認患者皮膚情況雙方共同確認患者靜脈通路以及輸入液體藥物雙方共同交接患者管路情況雙方共同確認患者藥物負荷情況交接帶入介入導(dǎo)管室病歷、物品、藥品無遺漏交接特殊情況（病情/注意事項）無遺漏交接記錄單填寫正確、無漏項交接單應(yīng)雙方共同核實的項目無提前記錄使用適宜的轉(zhuǎn)運工具觀察病情及時采取相應(yīng)處置安全措施落實到位（床檔/管路）注意保暖主動與患者交流，了解患者感受其他

82. 二級項目

床單位準備完善雙發(fā)共同落實身份識別雙方共同確認患者意識情況雙方共同確認患者皮膚情況雙方共同確認患者靜脈通路以及輸入液體藥物雙方共同交接患者管路情況雙方共同確認患者穿刺部位包扎及穿刺點皮膚情況交接介入導(dǎo)管室?guī)Щ夭v、物品、藥品無遺漏交接特殊情況（病情/注意事項）無遺漏交接記錄單填寫正確、無漏項交接單應(yīng)雙方共同核實的項目無提前記錄使用適宜的轉(zhuǎn)運工具觀察病情及時采取相應(yīng)處置安全措施落實到位（床檔/管路）注意保暖主動與患者交流，了解患者感受其他

83. 一級項目

護士站 3項移動護理車 4項床邊護理4項床邊書寫4項床邊交接 4項床邊質(zhì)控 3項訪談11項其他

84. 二級項目

安靜整潔，物品擺放有序★無人員聚集，無責(zé)任護士逗留電子一覽表無紅燈閃爍，無頻繁呼叫響鈴其他

85. 二級項目

責(zé)任護士使用移動護理車執(zhí)行床邊工作移動護理車物品配備齊全（PDA、治療盤、血壓計、體溫表、垃圾桶、銳器盒、手消劑、護理表單等）移動護理車物品分層分類放置，標識清楚★藥品、無菌物品無過期其他

86. 二級項目

★患者治療護理工作在床邊落實主動觀察巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化、護理問題并處理護士規(guī)范使用PDA，及時正確執(zhí)行醫(yī)囑根據(jù)患者病情，適時完成健康教育其他

87. 二級項目

責(zé)任護士床邊采集錄入患者信息護理記錄根據(jù)患者病情、治療實時動態(tài)記錄護理記錄體現(xiàn)患者病情變化及處理轉(zhuǎn)歸各種記錄書寫及時、規(guī)范、無遺漏其他

88. 二級項目

責(zé)任護士使用PDA床邊交接未完成治療/用藥情況交接無遺漏患者特殊情況（病情、隱患）交接重點突出床邊交接班執(zhí)行到位，重點工作及時落實其他

89. 二級項目

責(zé)任護士對自己所分管的護理工作進行自查并記錄責(zé)任組長對本組患者整體工作進行指導(dǎo)及檢查護士長對床邊工作落實質(zhì)控并記錄其他

90. 二級項目

訪談患者及家屬：知曉管床醫(yī)生及責(zé)任護士訪談患者及家屬：知曉重點宣教內(nèi)容訪談患者及家屬：對護理服務(wù)滿意訪談醫(yī)生：了解床邊工作制推行模式訪談醫(yī)生：知曉合作責(zé)任護士訪談醫(yī)生：對護理工作滿意訪談護士：掌握所管患者的整體情況，重點患者的陽性指標及特殊治療訪談責(zé)任組長：知曉本組重點患者護理情況訪談責(zé)任組長：知曉本組床邊工作質(zhì)控問題訪談護士長：掌握病區(qū)整體情況訪談護士長：床邊工作制推行安排其他

91. 一級項目

整體評價 (7 項)庫房管理 (13 項)登記表格 (5 項)訪談知曉 (3項)其他

92. 二級項目

庫房干凈整潔，空間充分利用物品定位分類放置，擺放整齊醫(yī)用耗材體現(xiàn)低中高危，符合院感管理原則各類標識格式統(tǒng)一、名稱與耗材名稱一致，粘貼規(guī)范庫房無放置生活用品、規(guī)定之外及長期閑置的物品專人負責(zé)管理患者用物、總務(wù)科用物與衛(wèi)生材料分區(qū)明確，無混放其他

93. 二級項目

規(guī)范懸掛完好的溫濕度表庫房通風(fēng)良好，溫濕度適宜(溫度 0-30℃，濕度 20%-80%)衛(wèi)生材料存放離地≥20cm ，距離墻壁≥5cm庫房物品定基數(shù)管理，存放量為 7-10 天各類物品分類放置，無菌物品與非無菌物品無混放物品放置遵循效期管理原則(上拿下放/左拿右放/前拿后放) 擺放有序同一種耗材不同型號標注正確并分開放置不同批次物品分開放置，近效期物品放置位置符合先用原則，并黏貼明確提示標識高值耗材實行零庫存管理高值耗材使用條形碼物流管理的規(guī)范使用☆無菌(滅菌) 物品無過期☆危化品管理符合規(guī)范，無燃爆漏隱患庫房內(nèi)嚴禁煙火，嚴禁私拉電線及使用大功率電器其他

94. 二級項目

物品基數(shù)及補貨上線設(shè)定與科室需求對應(yīng)每周核對物品數(shù)量、效期，上報計劃，并使用《衛(wèi)生耗材登統(tǒng)表》進行規(guī)范登記二級庫房溫濕度記錄表按時登記，與實際相符衛(wèi)生耗材登統(tǒng)表中耗材型號與醫(yī)囑收費對應(yīng)庫房管理文件夾整理規(guī)范其他

95. 二級項目

庫房專管人員明確庫房相關(guān)管理要求庫房專管人員對近六個月未使用物品明確，并對未及時調(diào)整給予情況說明科室人員知曉6S管理要求其他

96. 二級項目

97. 備注

98. 責(zé)任人

馬美晨王真真李曼張輝張艷霞陳曉宇史淑雅郝榮榮趙曉慶曹明明馬淑杰崔欲薇楊婉鑫齊玉玲耿秋月劉一然其他

99. 質(zhì)控者

馬美晨王真真李曼張輝張艷霞陳曉宇史淑雅郝榮榮趙曉慶曹明明馬淑杰崔欲薇楊婉鑫齊玉玲耿秋月劉一然其他

100. 責(zé)任班次

白班夜班責(zé)任班醫(yī)囑班治療班醫(yī)治班

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