漯河市適齡女孩HPV疫苗接種調(diào)查問(wèn)卷

家長(zhǎng)您好，為貫徹落實(shí)《加速消除宮頸癌行動(dòng)計(jì)劃（2023-2030年）》，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，決定自2025年11月10日起，在現(xiàn)行免疫規(guī)劃疫苗基礎(chǔ)上，將人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃。為做好我市適齡女孩HPV疫苗接種統(tǒng)計(jì)工作，漯河市教育局、漯河市疾控局聯(lián)合開(kāi)展本次問(wèn)卷調(diào)查，目的是了解全市適齡女孩及其監(jiān)護(hù)人對(duì)HPV疫苗的認(rèn)知、接種意愿及相關(guān)影響因素，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況作答。感謝您的參與！
1. 您孩子的姓名
2. 孩子的出生日期（出生日期在2011年11月10日之后，并且年滿13周歲的女孩填寫(xiě)此問(wèn)卷）
3. 聯(lián)系電話
4. 學(xué)校所屬縣區(qū)
5. 學(xué)校名稱
6. 學(xué)校名稱
7. 學(xué)校名稱
8. 學(xué)校名稱
9. 學(xué)校名稱
10. 學(xué)校名稱
11. 學(xué)校名稱
12. 學(xué)校名稱
13. 學(xué)校名稱
14. 所在年級(jí)
15. 所在班級(jí)
16. 現(xiàn)居住地
17. 孩子是否接種過(guò)HPV疫苗
18. 通過(guò)仔細(xì)閱讀致家長(zhǎng)的一封信，本次接種您決定為孩子選擇的疫苗品種是
19. 拒絕接種原因
20. 您認(rèn)為什么時(shí)候帶孩子到接種門診接種疫苗最合適
除了為適齡女孩提供的免費(fèi)HPV疫苗之外，不同接種門診提供的自費(fèi)HPV疫苗種類可能不同，具體接種情況可以咨詢您所居住轄區(qū)的接種門診或者疾控中心，感謝您的配合，祝您生活愉快。
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