中學(xué)生心理發(fā)展?fàn)顩r調(diào)查

  親愛的同學(xué)，您好！為了更好地了解大家的心理發(fā)展?fàn)顩r，從而提供更貼切有效的支持，我們?cè)O(shè)計(jì)了這份問卷。本問卷采用匿名方式，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將對(duì)您的個(gè)人信息嚴(yán)格保密。請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)情況填寫，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分，感謝您的參與和支持！


第一部分

請(qǐng)?jiān)诜夏闆r的選項(xiàng)畫勾

1.您的性別：
2.您所在的年級(jí):
3.您的家庭居住地:
4.您的學(xué)習(xí)成績排名（在班上的排名）:
5.父親最高教育程度:
6.母親最高教育程度:
7.與同班同學(xué)相比，您認(rèn)為當(dāng)前您的家庭經(jīng)濟(jì)條件怎么樣:
8.近半年來，您主要與誰共同生活:
9.您目前的住宿情況是?
10.您父母的婚姻狀況:
11.若父母已離異，您的撫養(yǎng)權(quán)歸屬是:
12.父母離異時(shí)長:
13.與分離家屬的聯(lián)系頻率:
第二部分
  請(qǐng)仔細(xì)閱讀每個(gè)條目，根據(jù)最近一星期情況，在5個(gè)選項(xiàng)中選一個(gè)并畫“?”。“從無”指最近一周無此癥狀;“很輕”指有1~2天有此癥狀;“中等”指有3~4天有此癥狀;“偏重”指有5~6天有此癥狀;“嚴(yán)重”指每天都出現(xiàn)此癥狀。  
  • 從無
  • 很輕
  • 中等
  • 偏重
  • 嚴(yán)重
1.頭痛
2.神經(jīng)過敏，心中不踏實(shí)
3.頭腦中有不必要的想法或字句盤旋
4.頭暈或暈倒
5.對(duì)異性的興趣減退
6.對(duì)旁人責(zé)備求全
7.感到別人能控制您的思想
8.責(zé)怪別人制造麻煩
9.忘性大
10.擔(dān)心自己的衣飾整齊及儀態(tài)的端正
第二部分
  請(qǐng)仔細(xì)閱讀每個(gè)條目，根據(jù)最近一星期情況，在5個(gè)選項(xiàng)中選一個(gè)并畫“?”。“從無”指最近一周無此癥狀;“很輕”指有1~2天有此癥狀;“中等”指有3~4天有此癥狀;“偏重”指有5~6天有此癥狀;“嚴(yán)重”指每天都出現(xiàn)此癥狀。  
  • 從無
  • 很輕
  • 中等
  • 偏重
  • 嚴(yán)重
11 容易煩惱和激動(dòng)
12 胸痛
13 害怕空曠的場所或街道
14 感到自己的精力下降，活動(dòng)減慢
15 想結(jié)束自己的生命
16 聽到旁人聽不到的聲音
17 發(fā)抖
18 感到大多數(shù)人都不可信任
19 胃口不好
20 容易哭泣
21 同異性相處時(shí)感到害羞不自在
第二部分
  請(qǐng)仔細(xì)閱讀每個(gè)條目，根據(jù)最近一星期情況，在5個(gè)選項(xiàng)中選一個(gè)并畫“?”?！皬臒o”指最近一周無此癥狀;“很輕”指有1~2天有此癥狀;“中等”指有3~4天有此癥狀;“偏重”指有5~6天有此癥狀;“嚴(yán)重”指每天都出現(xiàn)此癥狀。  
  • 從無
  • 很輕
  • 中等
  • 偏重
  • 嚴(yán)重
22 感到受騙，中了圈套或有人想抓住您
23 無緣無故地突然感到害怕
24 自己不能控制地大發(fā)脾氣
25 怕單獨(dú)出門
26 經(jīng)常責(zé)怪自己
27 腰痛
28 感到難以完成任務(wù)
29 感到孤獨(dú)
30 感到苦悶
31 過分擔(dān)憂
32 對(duì)事物不感興趣
第二部分
  請(qǐng)仔細(xì)閱讀每個(gè)條目，根據(jù)最近一星期情況，在5個(gè)選項(xiàng)中選一個(gè)并畫“?”?！皬臒o”指最近一周無此癥狀;“很輕”指有1~2天有此癥狀;“中等”指有3~4天有此癥狀;“偏重”指有5~6天有此癥狀;“嚴(yán)重”指每天都出現(xiàn)此癥狀。  
  • 從無
  • 很輕
  • 中等
  • 偏重
  • 嚴(yán)重
33 感到害怕
34 您的感情容易受到傷害
35 旁人能知道您的私下想法
36 感到別人不理解您、不同情您
37 感到人們對(duì)您不友好，不喜歡您
38 做事必須做得很慢以保證做得正確
39 心跳得很厲害
40 惡心或胃部不舒服
41 感到比不上他人
42 肌肉酸痛
43 感到有人在監(jiān)視您、談?wù)撃?/div>
第二部分
  請(qǐng)仔細(xì)閱讀每個(gè)條目，根據(jù)最近一星期情況，在5個(gè)選項(xiàng)中選一個(gè)并畫“?”?！皬臒o”指最近一周無此癥狀;“很輕”指有1~2天有此癥狀;“中等”指有3~4天有此癥狀;“偏重”指有5~6天有此癥狀;“嚴(yán)重”指每天都出現(xiàn)此癥狀。  
  • 從無
  • 很輕
  • 中等
  • 偏重
  • 嚴(yán)重
44 難以入睡
45 做事必須反復(fù)檢查
46 難以做出決定
47 怕乘電車、 公共汽車、地鐵或火車
48 呼吸有困難
49 一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱
50 因?yàn)楦械胶ε露荛_某些東西、場合或活動(dòng)
51 腦子變空了
52 身體發(fā)麻或刺痛
53 喉嚨有梗塞感
54 感到前途沒有希望
第二部分
  請(qǐng)仔細(xì)閱讀每個(gè)條目，根據(jù)最近一星期情況，在5個(gè)選項(xiàng)中選一個(gè)并畫“?”?！皬臒o”指最近一周無此癥狀;“很輕”指有1~2天有此癥狀;“中等”指有3~4天有此癥狀;“偏重”指有5~6天有此癥狀;“嚴(yán)重”指每天都出現(xiàn)此癥狀。  
  • 從無
  • 很輕
  • 中等
  • 偏重
  • 嚴(yán)重
55 不能集中注意力
56 感到身體的某一部分軟弱無力
57 感到緊張或容易緊張
58 感到手或腳發(fā)重
59 想到死亡的事
60 吃得太多
61 當(dāng)別人看著您或談?wù)撃鷷r(shí)感到不自在
62 有一些不屬于您自己的想法
63 有想打人或傷害他人的沖動(dòng)
64 醒得太早
65 必須反復(fù)洗手、點(diǎn)數(shù)
第二部分
  請(qǐng)仔細(xì)閱讀每個(gè)條目，根據(jù)最近一星期情況，在5個(gè)選項(xiàng)中選一個(gè)并畫“?”?！皬臒o”指最近一周無此癥狀;“很輕”指有1~2天有此癥狀;“中等”指有3~4天有此癥狀;“偏重”指有5~6天有此癥狀;“嚴(yán)重”指每天都出現(xiàn)此癥狀。  
  • 從無
  • 很輕
  • 中等
  • 偏重
  • 嚴(yán)重
66 睡得不穩(wěn)不深
67 有想摔壞或破壞東西的想法
68 有一些別人沒有的想法
69 感到對(duì)別人神經(jīng)過敏
70 在商店或電影院等人多的地方感到不自在
71 感到任何事情都很困難
72 一陣陣恐懼或驚恐
73 感到公共場合吃東西很不舒服
74 經(jīng)常與人爭論
75 單獨(dú)一人時(shí)神經(jīng)很緊張
76 別人對(duì)您的成績沒有做出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)
第二部分
  請(qǐng)仔細(xì)閱讀每個(gè)條目，根據(jù)最近一星期情況，在5個(gè)選項(xiàng)中選一個(gè)并畫“?”?！皬臒o”指最近一周無此癥狀;“很輕”指有1~2天有此癥狀;“中等”指有3~4天有此癥狀;“偏重”指有5~6天有此癥狀;“嚴(yán)重”指每天都出現(xiàn)此癥狀。  
  • 從無
  • 很輕
  • 中等
  • 偏重
  • 嚴(yán)重
77 即使和別人在一起也感到孤單
78 感到坐立不安心神不定
79 感到自己沒有什么價(jià)值
80 感到熟悉的東西變成陌生或不像是真的
81 大叫或摔東西
82 害怕會(huì)在公共場合暈倒
83 感到別人想占您的便宜
84 為一些有關(guān)性的想法而很苦惱
85 您認(rèn)為應(yīng)該因?yàn)樽约旱倪^錯(cuò)而受到懲罰
86 感到要很快把事情做完
87 感到自己的身體有嚴(yán)重問題
第二部分
  請(qǐng)仔細(xì)閱讀每個(gè)條目，根據(jù)最近一星期情況，在5個(gè)選項(xiàng)中選一個(gè)并畫“?”?！皬臒o”指最近一周無此癥狀;“很輕”指有1~2天有此癥狀;“中等”指有3~4天有此癥狀;“偏重”指有5~6天有此癥狀;“嚴(yán)重”指每天都出現(xiàn)此癥狀。  
  • 從無
  • 很輕
  • 中等
  • 偏重
  • 嚴(yán)重
88 從未感到和其他人很親近
89 感到自己有罪
90 感到自己的腦子有毛病
91 從未感到疲勞
92 從未因壓力而失眠
93 從未有過任何奇怪的想法
94 從未對(duì)任何場景感到恐懼或不安
第三部分
  本調(diào)查的每個(gè)問題都有可供選擇的等級(jí)，請(qǐng)選擇一個(gè)最符合您對(duì)心理健康服務(wù)需求的等級(jí)代碼，并畫“?”。注：每道題目都要回答，請(qǐng)不要漏題。
一、當(dāng)您有心理困擾時(shí)，可以由下列途徑為您排解，請(qǐng)對(duì)您的希望程度作出評(píng)價(jià)
  • 不希望
  • 很少希望
  • 希望
  • 非常希望
1.科普宣傳（海報(bào)、宣傳欄、書籍、報(bào)刊、雜志、電視、廣播、電影）
2.健康教育（如開設(shè)課程／講座／團(tuán)體輔導(dǎo)）
3.電話咨詢
4.網(wǎng)絡(luò)服務(wù)
5.書信咨詢
6.向醫(yī)院門診醫(yī)生面談咨詢
7.向精神衛(wèi)生專家面談咨詢
8.向心理健康專家面談咨詢
9.向輔導(dǎo)員、老師咨詢
10.向同學(xué)、同輩朋友咨詢
11.與家人交流討論
12.其他（請(qǐng)注明）
第三部分
  本調(diào)查的每個(gè)問題都有可供選擇的等級(jí)，請(qǐng)選擇一個(gè)最符合您對(duì)心理健康服務(wù)需求的等級(jí)代碼，并畫“?”。注：每道題目都要回答，請(qǐng)不要漏題。
二、請(qǐng)對(duì)您所關(guān)心的下列心理健康問題作出評(píng)價(jià)
  • 不關(guān)心
  • 很少關(guān)心
  • 關(guān)心
  • 非常關(guān)心
1.精神疾病預(yù)防（如抑郁／人格障礙等）
2.危機(jī)干預(yù)（如突發(fā)事件心理應(yīng)急措施）
3.學(xué)習(xí)問題
4.人際關(guān)系（與同學(xué)、老師、父母及周圍人）問題
5.校園生活與適應(yīng)問題
6.身體發(fā)育與適應(yīng)問題
7.青春期心理問題
8.自己的身心管理（如飲食、睡眠、情緒管理等）
9.其他（請(qǐng)注明）
第三部分
  本調(diào)查的每個(gè)問題都有可供選擇的等級(jí)，請(qǐng)選擇一個(gè)最符合您對(duì)心理健康服務(wù)需求的等級(jí)代碼，并畫“?”。注：每道題目都要回答，請(qǐng)不要漏題。
三、當(dāng)您有心理困擾時(shí)，請(qǐng)對(duì)您希望跟下列人員商量或咨詢的希望程度作出評(píng)價(jià)
  • 不希望
  • 很少希望
  • 希望
  • 非常希望
1.醫(yī)生（包括西醫(yī)／中醫(yī)等）
2.精神衛(wèi)生專家
3.學(xué)校老師（包括輔導(dǎo)員／班主任／科任教師）
4.學(xué)校心理健康教師
5.私立機(jī)構(gòu)心理健康服務(wù)專家
6.民間人士
7.自己的父母、家人
8.同學(xué)或朋友
9.自己解決，誰也不找
10.任其自然，什么也不做
11.其他（請(qǐng)注明）
第三部分

  本調(diào)查的每個(gè)問題都有可供選擇的等級(jí)，請(qǐng)選擇一個(gè)最符合您對(duì)心理健康服務(wù)需求的等級(jí)代碼，并畫“?”。注：每道題目都要回答，請(qǐng)不要漏題。

四、請(qǐng)您對(duì)心理健康服務(wù)的必要性作出評(píng)價(jià)
  • 毫無必要
  • 可能有必要
  • 有必要
  • 非常有必要
1.我認(rèn)為了解心理健康知識(shí)對(duì)我是
2.我認(rèn)為接受心理健康服務(wù)對(duì)我來說是
四、請(qǐng)您對(duì)心理健康服務(wù)的必要性作出評(píng)價(jià)
  • 不愿意
  • 很勉強(qiáng)
  • 愿意
  • 非常愿意
3.有固定的機(jī)構(gòu)為我提供心理健康服務(wù)，我覺得
4.與心理醫(yī)生討論自己或家人的心理健康問題，我覺得
第三部分

  本調(diào)查的每個(gè)問題都有可供選擇的等級(jí)，請(qǐng)選擇一個(gè)最符合您對(duì)心理健康服務(wù)需求的等級(jí)代碼，并畫“?”。注：每道題目都要回答，請(qǐng)不要漏題。

五、如果由下列機(jī)構(gòu)來為您排解心理困擾，請(qǐng)對(duì)您的希望程度作出評(píng)價(jià)
  • 不希望
  • 很少希望
  • 希望
  • 非常希望
1.醫(yī)院（包括醫(yī)院／社區(qū)衛(wèi)生院／村／社衛(wèi)生所）
2.精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（精神康復(fù)醫(yī)院／精神科門診）
3.防疫保健部門（防疫站／疾控中心／婦幼保健站）
4.單位心理健康服務(wù)中心
5.社區(qū)心理健康服務(wù)中心
6.私立心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)
7.學(xué)校心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)
8.民間機(jī)構(gòu)（如寺廟／教堂／民間組織或個(gè)人）
9.其他（請(qǐng)注明）
更多問卷 復(fù)制此問卷