慈利縣留守兒童調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：您好！本問卷調(diào)查旨在了解本地留守兒童當(dāng)前現(xiàn)狀，您的反饋意見十分重要，請就您的個(gè)人情況和實(shí)際感受如實(shí)填答。此問卷絕對保密，調(diào)查結(jié)果僅供學(xué)術(shù)研究使用，感謝您的參與

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

6-8歲9-11歲12-14歲15-17歲

3. 您就讀的學(xué)校屬于

鄉(xiāng)鎮(zhèn)小學(xué)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中學(xué)縣級小學(xué)縣級中學(xué)

4. 您目前主要與誰一起生活？

爺爺奶奶或外公外婆父母其中一方其他親人獨(dú)自生活

5. 監(jiān)護(hù)人文化程度

沒上過學(xué)小學(xué)初中高中及以上

6. 監(jiān)護(hù)人能給你提供哪些幫助？

基本的生活照料學(xué)習(xí)方面的輔導(dǎo)思想品德方面的教育情感的陪伴

7. 父母不在身邊陪伴的原因

父母雙方都外出務(wù)工父母有一方外出務(wù)工父母離異有一方去世

8. 父母隔多久與你們聯(lián)系一次

一周以內(nèi)一個(gè)月以內(nèi)不固定基本不聯(lián)系

9. 你對自己的學(xué)業(yè)成績滿意嗎

很滿意基本滿意不滿意

10. 你感到孤獨(dú)嗎

經(jīng)常有時(shí)偶爾從不

11. 你放假后主要干什么

玩手機(jī)看電視學(xué)習(xí)做運(yùn)動

12. 你有接受過下列哪一項(xiàng)心理輔導(dǎo)

參加過學(xué)校心理課程或講座從未進(jìn)行任何心理輔導(dǎo)

13. 你有去過你們村或者城鎮(zhèn)里面的留守兒童之家嗎

去過一次去過多次沒有聽說過

14. 你們當(dāng)?shù)氐拇逦刹坑袑δ闾峁┮恍╆P(guān)愛行動嗎

上門家訪假期組織安全教育假期開展娛樂或體育活動從未提供

15. 你們學(xué)校有對你提供一些關(guān)愛活動嗎

給予助學(xué)金上門家訪開展心理健康講座從未提供

16. 請你對自己成長中遇到的煩惱排序（順序1為最重要，順序5為最不重要）

想念父母被他人歧視或者欺負(fù)學(xué)業(yè)成績同學(xué)關(guān)系家庭經(jīng)濟(jì)

17. 你最希望政府、村委會、社區(qū)、學(xué)校給予你哪些關(guān)愛服務(wù)（順序1為最重要，順序5為最不重要）

課后學(xué)習(xí)輔導(dǎo)開展興趣活動，如體育或者藝術(shù)類活動有人能長期陪我聊天或者談心希望社區(qū)或者學(xué)校在父母回家后組織“親子活動”，增進(jìn)感情有專業(yè)的心理咨詢經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助

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