東營市居家養(yǎng)老服務發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查問卷（老年人）

尊敬的叔叔阿姨:您好，感謝您參與本次調(diào)查活動。我此次調(diào)查的目的在于了解目前東營市居家養(yǎng)老服務發(fā)展老年人的需求情況以便為今后更好地開展居家養(yǎng)老服務工作，促進老年人身心健康提供數(shù)據(jù)支撐及理論參考。
此次調(diào)查活動實行匿名制，所有答案無對錯之分，請將您的真實情況和想法告訴我們。調(diào)查所涉及到的個人資料，我們將依法予以保密，請您放心填寫。假如您理解題目或問卷填寫方面存在困難，也可請年輕的朋友家人代替填寫！
衷心感謝您的支持和配合，祝您生活愉快！

第一部分個人基本情況

1、您的性別是:

男女

2、您的年齡是（Y:年齡）:

Y<6060≤Y<7070≤Y<8080≤Y

3、您的退休金水平（M:錢;單位:元）:

M<30003000≤M<50005000≤M<70007000≤M

4、您的文化程度是:

初中及以下高中、中專大專本科研究生及以上

5、您退休前的職業(yè)是:

企業(yè)職工事業(yè)單位人員政府機關人員醫(yī)護人員〇個體戶〇自由執(zhí)業(yè)者其他（請注明）

6、您的戶籍所在地是:

〇東營市〇外地市

7、您的身體情況如何?

健康一般不太理想（有慢病纏身）

8、您覺得自己的經(jīng)濟狀況如何?

夠用有余大致夠用有些困難十分困難

第二部分居民居家養(yǎng)老狀況現(xiàn)狀調(diào)查

1、您目前的居住狀態(tài)是:

獨居只與老伴居住只與子女居住只與老伴、子女居住其他

2、您覺得您現(xiàn)在的生活自理能力如何?

完全自理，自己完全可以照顧自己部分自理，需要他人一定程度照料完全不能自理，嚴重依賴他人照料

3、請問您現(xiàn)在生活的主要照料者是誰:

配偶照料子女或孫輩照料親戚照料保姆鐘點工照料社區(qū)上門照料（社區(qū)養(yǎng)老服務）鄰里照料自我照料

4、如果讓您選擇，您會選擇的養(yǎng)老方式是:

家庭養(yǎng)老（主要由子女、家人照顧）社區(qū)居家養(yǎng)老（自理、社區(qū)服務）機構養(yǎng)老（福利院、養(yǎng)老院）自我養(yǎng)老

5、您是否了解居家養(yǎng)老相關政策和服務?

十分了解聽過，但不太了解知道一些不了解

6、您是否知道本社區(qū)有居家養(yǎng)老服務的提供?

是否

7、您所在社區(qū)開設了哪些居家養(yǎng)老服務?

無日常生活照料配餐就餐服務康復保健服務健康宣教服務文化體育服務其他

8、您認為居家養(yǎng)老服務中心/站距離您家多遠合適

步行10-15分鐘騎車10-15分鐘乘公交10-15分鐘

9、您對于目前的居家養(yǎng)老服務滿意嗎?

滿意還可以不滿意沒參與過

10、您認為您需要哪些本社區(qū)的生活服務?

配餐、送餐服務家政服務便民服務（代繳費、充值等）托老所理財服務維權服務其他無

11、您需要本社區(qū)哪些醫(yī)療、康復服務?

健康講座陪同看病上門看病家庭病床康復服務上門護理心理咨詢其他無

12、您會考慮購買的居家養(yǎng)老服務有哪些?

不會考慮購買日常生活照料配餐、就餐服務康復保健服務文化體育服務其他

13、您認為居家養(yǎng)老所產(chǎn)生的服務費用需更多從哪里補助?

政府補貼社會捐助退休金其他

14、您希望哪個團體在居家養(yǎng)老體系中加強參與?

政府及相關部門養(yǎng)老相關企業(yè)社會相關團體公民及志愿者

第三部分黨建引領下居家養(yǎng)老服務參與意愿及影響因素

1、您認為居家養(yǎng)老這件事重要嗎?

非常重要重要一般不重要非常不重要

2、請問您對自身參加居家養(yǎng)老服務的意愿如何?

非常愿意愿意一般不愿意非常不愿意

3、當您需要養(yǎng)老服務時，您認為您每月在在養(yǎng)老方面投入多少是您所能承受的?

M＜500500≤M＜10001000≤M<20002000≤M<30003000≤M

4、您的家人是否支持您參加居家養(yǎng)老服務活動?

非常支持支持不清楚不支持非常不支持

5、您認為影響您參加居家養(yǎng)老服務的主要原因是:（多選題）

還未退休（返聘、延聘）身體健康狀況自身能力和水平有限家務太多、幫帶孫輩活動地點離家太遠沒有影響，照常參加其他（請注明）

第四部分對社區(qū)黨建引領居家養(yǎng)老服務發(fā)展的評價

1、您所在社區(qū)在居家養(yǎng)老服務政策宣傳方面是否到位?

〇非常到位到位一般不到位非常不到位

2、您所在社區(qū)在居家養(yǎng)老服務中的各種適老化服務是否到位?

非常到位到位一般不到位非常不到位

3、您認為目前居家養(yǎng)老服務主要還存在哪些問題:（多選題）

財政撥款不足居家養(yǎng)老硬件條件不足養(yǎng)老設施不齊全養(yǎng)老服務水平有限政府不夠重視社會不夠重視缺乏適老化需求的養(yǎng)老項目資源太少河北工業(yè)大學碩士學位論文缺乏高質(zhì)量的居家養(yǎng)老服務資源服務方式單一居家養(yǎng)老管理和服務不到位老年人參與熱情不高缺乏制度和法律保障宣傳力度不夠其他（請注明）

4、您認為影響居家養(yǎng)老服務推進的原因是?

政府投入比例少、民間投資規(guī)模有限政策宣傳不到位社區(qū)養(yǎng)老服務設施和工作人員嚴重不足，供需矛盾突出社區(qū)設施簡陋、功能單一，難以提供照料護理、醫(yī)療康復、慰藉等多方面服務服務隊伍專業(yè)化程度不高，服務規(guī)范、行業(yè)自律和市場有待加強老人本身及子女對上門服務信任度不高其他（請注明）

5、您對社區(qū)領導下的居家養(yǎng)老服務建設有什么意見和建議?

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