“科學(xué)防敏護(hù)童心，專家義診解困擾”活動(dòng)報(bào)名

（信息僅用于本次活動(dòng)，必填項(xiàng)請(qǐng)務(wù)必完成）
1. 孩子姓名：
2. 孩子性別：
3. 孩子的出生日期：
4. 家長(zhǎng)聯(lián)系電話：
5. 曾確診過(guò)敏？
6. 當(dāng)前過(guò)敏癥狀（可多選）
7. 有明確過(guò)敏誘因？
8. 有過(guò)敏相關(guān)病例/報(bào)告？
9. 重點(diǎn)咨詢方向（可多選）
10. 特殊情況說(shuō)明（選填）
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