塑妍真產(chǎn)品使用信息反饋表

此表為塑妍真內(nèi)部產(chǎn)品使用信息反饋，用于收集不良反應(yīng)事件等使用信息，禁止外傳
1. 客人姓名：
2. 性別：
3. 年齡：
4. 過敏史：（如有請(qǐng)說明過敏食物、藥物等名稱）
5. 服藥史：（近期是否有服用藥物、藥物名稱）
6.

近三個(gè)月有無打過疫苗或做過哪些醫(yī)美項(xiàng)目：（如有，請(qǐng)列明）

7. 機(jī)構(gòu)名稱：
8. 使用產(chǎn)品：
9. 操作醫(yī)生：
10. 操作方式：
11. 使用產(chǎn)品訴求：（例如：改善鼻唇溝）
12. 產(chǎn)品批號(hào)：（例如：（10）25004J002）
13. 注射方案：（詳細(xì)說明各部位使用劑量、操作方式、注射層次、復(fù)配情況、有無聯(lián)合使用等）
14. 反饋情況：（例如：塑妍真治療15天后，模特反饋?zhàn)⑸洳课贿t發(fā)性腫脹明顯）
15. 反饋情況首次何時(shí)出現(xiàn)：（如有反復(fù)出現(xiàn)，請(qǐng)說明首次時(shí)間）
16. 有無其他癥狀：
17. 有無處理及處理方案：（如有請(qǐng)說明）
18. 處理后效果如何：
19. 當(dāng)時(shí)照片：
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20. 現(xiàn)在照片：
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