老年人需求問卷調(diào)查

1.您的性別是？

男女

2.您的年齡是？

≤6060-70歲71-80歲81-90歲90歲以上

3.您的文化程度是？

不識字小學(xué)及以下初中中專及高中大專本科及以上

4.您目前的婚姻狀況：

已婚未婚離異分居喪偶

5.您目前的居住情況

獨居老年夫婦同住與子女同住與子女和孫輩同住其他

6.您現(xiàn)在的主要生活來源：【多選題】

離退休養(yǎng)老金積蓄投資收入勞務(wù)工作收入配偶供給子女供養(yǎng)最低生活保障補助

7.現(xiàn)在您主要由誰來料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、兒媳、孫輩)其他親友保姆或鐘點工養(yǎng)老院服務(wù)

8.您家中的日常飲食情況？

自己/配偶在家中制作子女親屬提供外邊餐館用餐/外賣專職保姆

9.您家中每日飲食開支是？

≤30元30-60元60-100元≥100元

10.您家中的清潔主要靠什么完成？

自己/配偶打掃子女親屬打掃請專業(yè)家政人員打掃

11.您有沒有了解過商業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)？

是否

12.請問您沒有享受社區(qū)養(yǎng)護服務(wù)的原因是什么？【多選題】

有自理能力，不需要有子女悉心陪護社區(qū)護理服務(wù)費用支付能力不足護工數(shù)量不足對護工素質(zhì)和護理水平存在質(zhì)疑在老年人社會福利機構(gòu)里養(yǎng)老不了解這方面的服務(wù)社區(qū)無這些服務(wù)

13.如您在社區(qū)接受養(yǎng)老服務(wù)，請問您優(yōu)先考慮的服務(wù)是？【多選題】

醫(yī)療保健(如社區(qū)健康宣講、義診等)心理衛(wèi)生疏導(dǎo)(專業(yè)的心理咨詢師定期提供一定的咨詢服務(wù))生活照料(如家政服務(wù)等)老年營養(yǎng)餐服務(wù)文娛活動(組織一些中小型的娛樂項目)其它

14.請問您在醫(yī)療護理方面的支付方式主要來自于？

自費醫(yī)保其他方式

15.請問您的醫(yī)保類型是?

無基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農(nóng)合）商業(yè)保險其他社會醫(yī)療保險公費醫(yī)療不清楚

16.您方便參加社區(qū)活動的時間有哪些：【多選題】

早晨上午下午晚上周末沒有時間/不方便參加

17.您通常進(jìn)行什么社交活動：

喝茶和家人鄰居聊天在家看電視打牌或者搓麻將探親戚其他

18.目前您感到比較困擾的問題是：【多選題】

經(jīng)濟壓力住房困難自己身體疾病方面和子女關(guān)系起居生活無人照料家務(wù)家事繁重娛樂文化活動太少，常感覺寂寞無聊常為后代事情擔(dān)心其他

19.您希望社區(qū)/物業(yè)能為您提供哪些服務(wù)：【多選題】

養(yǎng)生保健服務(wù)、健康檢查咨詢康復(fù)護理定期探訪、志愿者陪伴談心家電維修/義剪文化體育娛樂活動(琴棋書畫、歌曲舞蹈)老年人權(quán)益保護法律咨詢服務(wù)(遺囑等)水電氣物業(yè)費代繳超市、菜場代購代買

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