高中生心理與家庭情況調(diào)查問(wèn)卷

指導(dǎo)語(yǔ):同學(xué)你好！本問(wèn)卷旨在了解你的學(xué)習(xí)生活狀態(tài)，以便學(xué)校提供更好的支持。答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)。所有信息嚴(yán)格保密，僅用于心理輔導(dǎo)參考。感謝你的配合！
第一部分:基本信息
1.姓名: 
2.性別:
3.你的親生兄弟姐妹數(shù)量（包括同父異母/同母異父）:
4.若有多位兄弟姐妹，你與他們的關(guān)系如何?
5.家庭結(jié)構(gòu):
第二部分:家庭關(guān)系感知
1.過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，你與父母發(fā)生沖突的頻率：
2.你與父母的溝通主要圍繞以下哪些話題？
3.你認(rèn)為家庭氛圍總體是：
第三部分:PHQ-9篩查量表

在過(guò)去的兩周里，你的生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？

1.做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣。
2.感到心情低落，沮喪或絕望。
3.入睡困難、睡不安或睡得過(guò)多。
4.感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力。
5.食欲不振或吃太多。
6.覺(jué)得自己很糟或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己、家人失望。
7.對(duì)事物專(zhuān)注有困難，例如看報(bào)紙或看電視時(shí)。
8.行動(dòng)或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)，或剛好相反－變得比平日更煩躁或坐立不安，動(dòng)來(lái)動(dòng)去。
9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭。
第三部分:GAD-7篩查量表
根據(jù)過(guò)去兩周的狀況，請(qǐng)您回答是否存在下列描述的狀況及頻率
1.感覺(jué)緊張，焦慮或急切。
2.不能夠停止或控制擔(dān)憂
3.對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多
4.很難放松下來(lái)
5.由于不安而無(wú)法靜坐
6.變得容易煩惱或急躁
7.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
第三部分:MSSMHS量表

下面是有關(guān)你近兩周內(nèi)心理狀態(tài)的一些問(wèn)題。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一題，根據(jù)自己的實(shí)際情況認(rèn)真填寫(xiě)。

1我不喜歡參加學(xué)校的課外活動(dòng)。
2我心情時(shí)好時(shí)壞。
3做作業(yè)必須反復(fù)檢查。
4感到人們對(duì)我不友好，不喜歡我。
5我感到苦悶。
6我感到緊張或容易緊張。
7我學(xué)習(xí)勁頭時(shí)高時(shí)低。
8我對(duì)現(xiàn)在的學(xué)校生活感到不適應(yīng)。
9我看不慣現(xiàn)在的社會(huì)風(fēng)氣。
10為保證正確，做事必須做得很慢。
11我的想法總與別人不一樣。
12總擔(dān)心自己的衣服是否整齊。
13容易哭泣。
14我感到前途沒(méi)有希望。
15我感到坐立不安，心神不定。
16經(jīng)常責(zé)怪自己。
17當(dāng)別人看著我或談?wù)撐視r(shí)，感到不自在。
18感到別人不理解我，不同情我。
19我經(jīng)常發(fā)脾氣，想控制但控制不住。
20覺(jué)得別人想占我的便宜。
21大叫或摔東西。
22總在想一些不必要的事情。
23必須反復(fù)洗手或反復(fù)數(shù)數(shù)。
24 總感到有人在背后談?wù)撐摇?/legend>
25 時(shí)常與人爭(zhēng)論，抬杠。
26我覺(jué)得對(duì)大多數(shù)人都不可信任。
27我對(duì)做作業(yè)的熱情忽高忽低。
28同學(xué)考試成績(jī)比我高，我感到難過(guò)。
29我不適應(yīng)老師的教學(xué)方法。
30老師對(duì)我不公平。
31我感到學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)很重。
32我對(duì)同學(xué)忽冷忽熱。
33上課時(shí)，總擔(dān)心老師會(huì)提問(wèn)自己。
34我無(wú)緣無(wú)故地忽然感到害怕。
35我對(duì)老師時(shí)而親近，時(shí)而疏遠(yuǎn)。
36一聽(tīng)說(shuō)要考試，心里就感到緊張。
37別的同學(xué)穿戴比我好，有錢(qián)，我感到不舒服。
38我討厭做作業(yè)。
39家里環(huán)境干擾我的學(xué)習(xí)。
40我討厭上學(xué)。
41我不喜歡班里的風(fēng)氣。
42父母對(duì)我不公平。
43感到心里煩躁。
44我常常無(wú)精打采，提不起勁來(lái)。
45我感情容易受到別人的傷害。
46覺(jué)得心里不踏實(shí)。
47別人對(duì)我的表現(xiàn)評(píng)價(jià)不恰當(dāng)。
48明知擔(dān)心沒(méi)有用，但總害怕考不好。
49總覺(jué)得別人在跟我作對(duì)。
50我容易激動(dòng)和煩惱。
51同異性在一起時(shí)，感到害羞不自在。
52有想傷害他人或打人的沖動(dòng)。
53我對(duì)父母時(shí)而親熱，時(shí)而冷淡。
54我對(duì)比我強(qiáng)的同學(xué)并不服氣。
55我討厭考試。
56心里總覺(jué)得有事。
57經(jīng)常有自殺的念頭。
58有想摔東西的沖動(dòng)。
59要求別人十全十美。
60同學(xué)考試成績(jī)比我高，但能力并不比我強(qiáng)。
感謝您的回答！
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