孕婦健康調(diào)查問卷T4（產(chǎn)后7天 ）

尊敬的產(chǎn)婦，您好！恭喜您順利生下一位可愛的寶寶！為切實了解您的身體健康，本院將對您進行問卷評估，以期提供更有幫助的健康指導(dǎo)，請您據(jù)實回答并不要遺漏任何一個問題，否則整份問卷無效。我們將對您的個人信息絕對保密；感謝您的配合！

一、一般情況
1. 1.姓名:_______________ 手機號:_____________________
2.

2. 分娩孕周： ______________ （周）______________ （天）

3.分娩方式：

4.新生兒性別：
5. 5. 新生兒出生體重：________ g，身長_______ cm

6. 有無轉(zhuǎn)新生兒科：

7. 出生后喂養(yǎng)方式：
二、DCI
您如何與您伴侶溝通您的壓力?
1. 我讓他/她知道，我很感謝他/她實際的支持、建議和幫助。
2. 當(dāng)我比較忙的時候，我會請他/她幫忙。
3. 當(dāng)我做得還不夠好或者遇到問題時，我會通過我的行為讓對方知道。
4. 我坦誠地告訴他/她我的真實感受并會感謝他/她的支持。
當(dāng)您有壓力時，您的伴侶如何做?
5. 他/她能感受并理解我的壓力。
6. 他/她會告訴我他/她在我身邊。
7. 他/她責(zé)備我沒有很好的應(yīng)付壓力。
8. 他/她幫助我從不同角度看待壓力情境。
9. 他/她注意傾聽我訴說，讓我有機會溝通困擾我的原因。
10. 他/她沒有認真對待我的壓力。
11. 他/她提供支持，但是不情愿或不積極。
12. 為了幫助我應(yīng)對困境，他/她分擔(dān)通常需要我做的事情。
13. 他/她可以幫助我分析情況，以使我更好地面對問題。
14. 當(dāng)我太忙時，他/她可以幫助我。
15. 當(dāng)我有壓力時，他/她傾向于回避。
當(dāng)您的伴侶有壓力時，他/她如何與您溝通?
16. 他/她讓我知道他/她感謝我實際的支持，建議，和幫助。
17. 當(dāng)他/她比較忙的時候，他/她會請我?guī)兔Α?/legend>
18. 當(dāng)他/她做得還不夠好、或者當(dāng)他/她有問題時，他/她會通過他/她的行為告訴我。
19. 他/她坦誠地告訴我有關(guān)他/她的真實感受并會感謝我對他/她的支持。
當(dāng)您的伴侶有壓力時，您如何做?
20. 我對他/她的壓力表示同情和理解。
21. 我會告訴他/她，我就在他/她身邊。
22. 我責(zé)備他/她沒有很好應(yīng)付壓力。
23. 我告訴他/她也許情況并沒有那么糟糕并幫助他/她從不同角度看待壓力情境。
24. 我注意傾聽他/她訴說，讓他/她有機會溝通困擾他/她的原因
25. 我沒有認真對待他/她的壓力。
26. 當(dāng)他/她有壓力時，我傾向于回避。
27. 我不情愿或不主動地提供支持，因為我認為他/她應(yīng)該自己處理自己的問題。
28. 為了幫助他/她應(yīng)對困境，我會承擔(dān)通常需要他/她做的。
29. 我會試圖與他/她一起客觀地分析情況，以使他/她能理解和改變環(huán)境。
30. 當(dāng)他/她感到有太多事情要做時，我會幫助他/她。
當(dāng)您與您的伴侶都有壓力時，你們?nèi)绾巫?
31. 我們試著共同面對問題并尋找明確的解決方案。
32. 我們一起認真地討論所面臨的問題及需要采取的應(yīng)對措施。
33. 我們相互幫助，使雙方從不同角度正確地分析問題。
34. 我們一起從事一些活動來放松身心，比如按摩、 一起沐浴、或聽音樂。
35. 我們彼此深愛對方，可以用愛的方式來應(yīng)對壓力。
作為一對伴侶，您如何評價你們的應(yīng)對方式?
36. 我對我的伴侶提供的支持，以及我們一起應(yīng)對壓力的方式感到滿意。
37. 我對我的伴侶提供的支持很滿意，同時我覺得我們一起應(yīng)對壓力的方式是有效的。


三、簡易應(yīng)對方式問卷（SCSQ）

以下列出的是當(dāng)你在生活中經(jīng)受挫折，或遇到困難時可能采取的態(tài)度和做法。

請你仔細閱讀下列問題，在符合自身實際情況的選項上打“?”。

1.通過工作學(xué)習(xí)或一些其他活動解脫。
2.與人交談,傾訴內(nèi)心煩惱 。
3.盡量看到事物好的一面。
4.改變自己的想法,重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要
5.不把問題看得太嚴重。
6.堅持自己的立場,為自己想得到的斗爭。
7.找出幾種不同的解決問題的方法。
8.向親戚朋友或同學(xué)尋求建議。
9.改變原來的一些做法或自己的一些問題。
10.借鑒他人處理類似困難情境的辦法。
11.尋求業(yè)余愛好,積極參加文體活動。
12.盡量克制自己的失望、悔恨、悲傷和憤怒情感。
13.試圖休息或休假,暫時把問題(煩惱)拋開。
14.通過吸煙、喝酒、服藥和吃東西來解除煩惱。
15.認為時間會改變現(xiàn)狀，唯一要做的便是等待。
16.試圖忘記整個事情。
17.依靠別人解決問題
18.接受現(xiàn)實,認為沒有其他辦法。
19.幻想可能會發(fā)生某種奇跡改變現(xiàn)狀。
20.自己安慰自己

四、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) PSQI

下面的問題是關(guān)于您最近一個月的睡眠狀況，請?zhí)顚懟蜻x擇出最符合您實際情況的答案。

1. 近1個月，晚上上床睡覺時間通常是幾點鐘（請用24小時制，例22點）
2. 近1個月，從上床到入睡通常需要 分鐘
3. 近1個月，通常早上幾點起床（請用24小時制）
4. 近1個月，每夜通常實際睡眠時間幾小時。
5. 近1個月，每日午睡時間需要 分鐘
6. 近1個月，午睡的頻率
7. 近一個月，您有沒有因下列情況影響睡眠而煩惱：
a. 入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
b. 夜間易醒或早醒
c. 夜間去廁所 
d.呼吸不暢
e. 咳嗽或鼾聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h.做噩夢
i.疼痛不適
j.其他影響睡眠的事情
8. 近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質(zhì)量:
9. 近1個月，您用催眠藥物的情況
10. 近1個月，您感到困倦嗎?
11. 近1個月，您感到做事的精力不足嗎?
五、中國孕婦膳食指南依從性指數(shù)（CDGCI-PW）
一般膳食中食物可以歸納為11大類，應(yīng)包含：糧谷主食類、蔬菜類、水果類、海水或淡水魚蝦貝類、瘦肉類、蛋類、奶類、大豆類、堅果類、植物烹調(diào)油、加碘食鹽，請回顧您近一個月飲食情況，并在相應(yīng)選項上打√。
1. 您平均每周食用的膳食中包括以上類別中的（）類?
2. 你平均每天攝入食物種類?
3.平均每天主食的攝入量是否達到200g 注:生重
4.主食中粗雜糧、薯類的攝入量占1/3
5.平均每天深綠色蔬菜的攝入量是否達到200g ?
6.建議每天喝奶或者食用奶制品，每周奶類及制品攝入幾次?每份相當(dāng)于 250 毫升新鮮液態(tài)奶
7.建議每周食用大豆及其制品，大豆及其豆制品的食用頻率為?豆類的攝入量大于15g干大豆/次
8. 你平均每天吃到125g瘦肉（畜禽肉）、水產(chǎn)品（魚、蝦、貝類）或雞蛋嗎?
9、建議食用堅果，每周食用堅果的頻率?每次食用量相當(dāng)于10克干堅果
10.平均每周食用幾次動物血或肝臟?動物血和肝臟的攝入量達到20~50g/次
11.孕期對碘的需求增加，是否每天食用碘鹽?
12.每周食用海產(chǎn)品的頻率為?（海產(chǎn)品包括且不僅限于:海帶、紫菜、裙帶菜、貝類、海魚類等）
13.您是否經(jīng)常食用高油、高鹽、高糖的食物，比如:油炸食品(油條、油餅等)、咸菜、腌制的肉類、香腸、各種糕點等?（每周食用1~2次為經(jīng)常）

請思考一下，上述飲食行為，您是：

1.我經(jīng)常保持
2.我會自動這么做
3.我不需要有意識地去記住
4.如果我不保持這個飲食行為，我就會覺得怪怪的
5.我不假思索地這樣做
6.不保持這樣的飲食行為需要努力
7.這屬于我（每天、每周、每月）的日常飲食行為
8.在我意識到我正在吃什么之前，我就開始吃了
9.我覺得不保持這個飲食行為很難
10.我沒有必要去思考該行為
11.這就是典型的 "我"
12.我已經(jīng)保持這種行為很長時間
六、GAD-7 焦慮
在過去的兩周里，你生活中出現(xiàn)以下癥狀的頻率有多少? (請用 √勾選您的答案)
1.感覺緊張，焦慮或急切
2.不能夠停止或控制擔(dān)憂
3.對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
4.很難放松下來
5.由于不安而無法靜坐
6.變得容易煩惱或急躁
7.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
七、PHQ-9 抑郁
在過去兩個星期，你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少?(請用 √勾選 您的答案)
1.做事時提不起勁或沒有興趣
2.感到心情低落、沮喪或絕望
3.入睡困難，不安眠或失眠過多
4.感覺疲倦或沒有活力
5.食欲不振或吃太多
6.覺得自己很糟，或覺得自己很失敗，或讓自己或家人失望
7.對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時不能集中注意力
8.動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺或正好相反，煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常
9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
八、正性負性情緒量表--簡版
請閱讀以下描述情緒的詞語，根據(jù)過去一周的實際情況進行選擇。
1.心煩的
2.敵意的
3.警覺的
4.羞愧的
5.受鼓舞的
6.緊張的
7.意志堅定的
8.專注的
9.害怕的
10.有活力的
九、簡式育兒壓力量表 (PSI-SF)
以下問題描述您在育兒過程中所感受到的壓力情形，所有問題都沒有一定的對與錯，請依照您看見題目后的第一反應(yīng)，在最適合您本人情況的下方打“ √ ”，謝謝您的合作。
1.我常常覺得自己無法把事情處理的很好
2.我沒有想到為了照顧孩子犧牲太多自己的生活
3.有了這個孩子后，我覺得自己被為人父母的責(zé)任綁住了
4.自從有了這個孩子，我沒有時間和精力嘗試些新鮮的事
5.因為有了這個孩子，我?guī)缀醵挤艞壛撕芏嘧约合矚g做的事
6.我為自己買衣服后，會感到后悔或懊惱
7.生活中有太多令我煩惱的事情
8.孩子的出生使我們夫妻出現(xiàn)這么多新的問題
9.周圍的朋友越來越少，我覺得很孤單
10.當(dāng)我參加聚會時，我通常不會玩的很愉快
11.與之前相比，我現(xiàn)在不像從前那樣喜歡與人交往
12.我現(xiàn)在不像過去那樣樂于享受生活、欣賞新鮮的事物
13.我覺得我的孩子很少做出讓我覺得高興的事
14.我覺得我的孩子大部分時間不喜歡我與我親近
15.我的孩子對我笑的次數(shù)比我期望的少很多
16.我覺得我對孩子的付出都是白費心思和力氣
17.當(dāng)我逗引孩子時，他/她很少沖我笑
18.我這個孩子的反應(yīng)比其他小孩子慢
19.我這個孩子似乎不像一般小孩一樣喜歡笑
20.我這個孩子表現(xiàn)沒有我想象和期望中的好
21.我這個孩子通常要花很長時間才能適應(yīng)新事物
22.我覺得我不是個稱職的家長
23.我因為不能和這個孩子培養(yǎng)更親密的感情而煩惱
24.有時候我這個孩子像故意做一些令我很生氣的事
25.我這個孩子似乎比其他孩子更愛哭鬧
26.我的孩子睡醒時，情緒通常不好
27.我覺得這個孩子很情緒化，而且常常不高興
28.我這孩子會做一些令我困擾的事
29.我的孩子對不喜歡的事情會有強烈的反應(yīng)
30.我這個孩子很容易不高興的哭鬧
31.我這個孩子睡覺或吃東西時間不固定，要養(yǎng)成固定的作息時間比我預(yù)期的困難多了
32.讓我的孩子做一些或停止某些事情很難
33.我這個孩子的有些行為的確令我很煩惱
34.我這個孩子的問題比我預(yù)料中的還要多
35.我這個小孩對父母的要求比一般小孩多
36.請仔細回想且計算一下，您這個孩子有多少行為令你到煩惱?(比如體弱、太好動、愛哭、不理人、不恰當(dāng)行為、壞牌氣等)
十、母嬰依戀關(guān)系   MPAS
請您根據(jù)自己的實際情況在適當(dāng)?shù)倪x項打“√”，每題只可選一個答案，答案沒有對錯
1.當(dāng)我照顧寶寶時，我感到很煩躁:
2.當(dāng)我照顧寶寶時，我感覺他/她在故意為難我或讓我沮喪:
3.在過去的兩周，我感覺自己對寶寶的感情是:
4.對于我與孩子互動的整體水平:
5.當(dāng)我與寶寶互動時，我感到:
6.當(dāng)我和寶寶在一起時，我感到緊張和焦慮:
7.當(dāng)我和寶寶在一起時，如果有他人出現(xiàn)，我會為寶寶感到自豪:
8.我盡可能多的投入到與寶寶的游戲中:
9.當(dāng)我不得不離開孩子:
10.當(dāng)我和寶寶在一起時:
11.當(dāng)我和寶寶不在一起，我會想著寶寶:
12.當(dāng)我和寶寶在一起時:
13.當(dāng)我離開孩子一段時間，想到再次回到他/她身邊，我感到:
14.一想到因為孩子而放棄的東西，我會:
15.在過去的三個月，我發(fā)現(xiàn)自己沒有時間花費在自己身上或自己所追求的興趣上:
16.我認為照顧孩子是一項負擔(dān)很大的責(zé)任:
17.我相信自己關(guān)于孩子需要的判斷:
18.當(dāng)我和孩子在一起時，我通常:
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