老年人需求問(wèn)卷調(diào)查

1.您的性別是？

男女

2.您的年齡是？

≤6060-70歲71-80歲81-90歲90歲以上

3.您的文化程度是？

不識(shí)字小學(xué)及以下初中中專及高中大專本科及以上

4.您目前的婚姻狀況：

已婚未婚離異分居喪偶

5.您目前的居住情況

獨(dú)居老年夫婦同住與子女同住與子女和孫輩同住其他

6.您現(xiàn)在的主要生活來(lái)源：【多選題】

離退休養(yǎng)老金積蓄投資收入勞務(wù)工作收入配偶供給子女供養(yǎng)最低生活保障補(bǔ)助

7.現(xiàn)在您主要由誰(shuí)來(lái)料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、兒媳、孫輩)其他親友保姆或鐘點(diǎn)工養(yǎng)老院服務(wù)

8.您家中的日常飲食情況？

自己/配偶在家中制作子女親屬提供外邊餐館用餐/外賣(mài)專職保姆

9.您家中每日飲食開(kāi)支是？

≤30元30-60元60-100元≥100元

10.您家中的清潔主要靠什么完成？

自己/配偶打掃子女親屬打掃請(qǐng)專業(yè)家政人員打掃

11.您有沒(méi)有了解過(guò)商業(yè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)？

是否

12.請(qǐng)問(wèn)您沒(méi)有享受社區(qū)養(yǎng)護(hù)服務(wù)的原因是什么？【多選題】

有自理能力，不需要有子女悉心陪護(hù)社區(qū)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用支付能力不足護(hù)工數(shù)量不足對(duì)護(hù)工素質(zhì)和護(hù)理水平存在質(zhì)疑在老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)里養(yǎng)老不了解這方面的服務(wù)社區(qū)無(wú)這些服務(wù)

13.如您在社區(qū)接受養(yǎng)老服務(wù)，請(qǐng)問(wèn)您優(yōu)先考慮的服務(wù)是？【多選題】

醫(yī)療保健(如社區(qū)健康宣講、義診等)心理衛(wèi)生疏導(dǎo)(專業(yè)的心理咨詢師定期提供一定的咨詢服務(wù))生活照料(如家政服務(wù)等)老年?duì)I養(yǎng)餐服務(wù)文娛活動(dòng)(組織一些中小型的娛樂(lè)項(xiàng)目)其它

14.請(qǐng)問(wèn)您在醫(yī)療護(hù)理方面的支付方式主要來(lái)自于？

自費(fèi)醫(yī)保其他方式

15.請(qǐng)問(wèn)您的醫(yī)保類(lèi)型是?

無(wú)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)醫(yī)保/新農(nóng)合）商業(yè)保險(xiǎn)其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療不清楚

16.您方便參加社區(qū)活動(dòng)的時(shí)間有哪些：【多選題】

早晨上午下午晚上周末沒(méi)有時(shí)間/不方便參加

17.您通常進(jìn)行什么社交活動(dòng)：

喝茶和家人鄰居聊天在家看電視打牌或者搓麻將探親戚其他

18.目前您感到比較困擾的問(wèn)題是：【多選題】

經(jīng)濟(jì)壓力住房困難自己身體疾病方面和子女關(guān)系起居生活無(wú)人照料家務(wù)家事繁重娛樂(lè)文化活動(dòng)太少，常感覺(jué)寂寞無(wú)聊常為后代事情擔(dān)心其他

19.您希望社區(qū)/物業(yè)能為您提供哪些服務(wù)：【多選題】

養(yǎng)生保健服務(wù)、健康檢查咨詢康復(fù)護(hù)理定期探訪、志愿者陪伴談心家電維修/義剪文化體育娛樂(lè)活動(dòng)(琴棋書(shū)畫(huà)、歌曲舞蹈)老年人權(quán)益保護(hù)法律咨詢服務(wù)(遺囑等)水電氣物業(yè)費(fèi)代繳超市、菜場(chǎng)代購(gòu)代買(mǎi)

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷