體重管理客戶調(diào)查評估問卷

  • 感謝您踏出這重要的一步！為了為您量身定制最安全有效的方案，我們需要全面了解您的情況。以下信息僅用于專業(yè)評估，我們將嚴(yán)格保密。請放心填寫。



第一部分：身體基本情況
1. 您的姓名
2. 您的性別
3. 您的年齡是？
4. 您的身高（單位：厘米）
5. 您目前的體重（單位：公斤）
6. 您所在的省份城市與地區(qū)
7. 您的婚姻狀況
8. 您的職業(yè)
9. 您是否有吸煙習(xí)慣
10. 您是否有飲酒習(xí)慣
11. 您是否患有以下慢性疾病（可多選）
12. 如果您患有上述慢性疾病，請簡述診斷時(shí)間及目前治療情況
13. 您是否有體重管理的目標(biāo)
14. 您期望達(dá)到的目標(biāo)體重（單位：公斤）
15. 您進(jìn)行體重管理的主要原因
16. 您計(jì)劃通過多長時(shí)間達(dá)到目標(biāo)體重
17. 您曾經(jīng)嘗試過的體重管理方法（可多選）
18.

  • 如果您曾嘗試過，您認(rèn)為當(dāng)時(shí)效果未達(dá)預(yù)期或未能持續(xù)的主要原因是什么？（如未嘗試過，可跳過此題）

19. 您對目前體重的滿意程度 （1=非常不滿意，5=非常滿意）
20. 您認(rèn)為影響您體重管理的最大障礙
21.

  • 您希望通過哪種形式獲得我們的指導(dǎo)與服務(wù)？（可多選）

第三部分：飲食及生活方式調(diào)查
22. 您通常每日進(jìn)餐次數(shù)
  • 每天都吃
  • 經(jīng)常吃（每周4-6次）
  • 偶爾吃（每周1-3次）
  • 幾乎不吃
早餐
午餐
晚餐
加餐（上午）（如水果、酸奶、零食等）
加餐（下午）
加餐（晚上）
23. 您的早餐通常包含哪些食物（可多選）
24. 您平均每周在外就餐（包括外賣）的次數(shù)
25. 您選擇在外就餐或點(diǎn)外賣時(shí)，主要考慮的因素（可多選）
26. 請對您以下飲食習(xí)慣的頻率進(jìn)行評價(jià)
  • 從不
  • 偶爾（每月1-2次）
  • 有時(shí)（每周1-2次）
  • 經(jīng)常（每周3-5次）
  • 總是（幾乎每天）
吃油炸食品
吃甜食（蛋糕、糖果等）
吃辛辣食品
吃腌制食品（咸菜、臘肉等）
吃快餐
吃夜宵
暴飲暴食
27. 您進(jìn)食時(shí)通常能做到細(xì)嚼慢咽嗎？
28. 您平均每日的飲水量（白水、淡茶）大約是？
29. 您家中通常誰負(fù)責(zé)烹飪和食物采購？
30. 您平均每周進(jìn)行體育鍛煉的次數(shù)
31. 您每次體育鍛煉的時(shí)長
32. 您常進(jìn)行的運(yùn)動類型（可多選）
33. 您運(yùn)動的主要目的是？
34. 您通常的入睡時(shí)間點(diǎn)是？
35. 您平均每天的睡眠時(shí)間（包括午休時(shí)間）
36. 您對自己睡眠質(zhì)量的評價(jià)
37. 您是否經(jīng)常感到壓力大
38. 當(dāng)您感到壓力大時(shí)，通常會選擇哪些方式緩解（可多選）
39. 您認(rèn)為在體重管理方面，您最需要獲得哪些幫助或支持
40. 關(guān)于您的健康、飲食和生活，還有哪些特殊情況或想告訴營養(yǎng)師的事情嗎？

  • 再次感謝您的認(rèn)真填寫！您的營養(yǎng)師將于[2個(gè)工作日內(nèi)]仔細(xì)分析您的信息，并與您預(yù)約首次溝通時(shí)間。

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