針對農(nóng)村留守兒童的調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)你好！我們正在開展一項關(guān)于留守兒童關(guān)愛服務(wù)的研究，目的是為了更好地了解你的生活、學(xué)習(xí)和成長情況，以便未來能提供更多幫助。問卷不記名，答案沒有對錯之分，所有信息僅用于研究，我們將嚴(yán)格保密。 請你根據(jù)最真實的情況和感受填寫。謝謝你的參與！

A部分：基本信息

1.你的性別:
2. 2.你現(xiàn)在的年級: ______年級
3. 3.你的年齡: ______歲
4.你父母外出務(wù)工的情況是:
5.你父母外出務(wù)工多長時間了?
6.目前，你的日常生活主要由誰照顧?

B部分：心理、學(xué)業(yè)、監(jiān)護與安全狀況
B1 心理感受
B1.1 基本感受與情緒（請閱讀以下句子，選擇最符合你最近一個月來通常感受的選項）

1.我經(jīng)常感到孤獨。
2.當(dāng)我有心事或煩惱時，我知道可以向誰訴說。
3.我常常感到緊張、擔(dān)心或害怕，但說不清原因。
4.我覺得自己是個沒什么優(yōu)點、不怎么樣的人。
5.我很容易因為一些小事情就難過或發(fā)脾氣。
6.和同齡人在一起時，我感覺自己是開心、自在的。
B1.2 情感支持與求助對象
1.如果你在校園里被其他同學(xué)欺負(fù)了（比如起外號、孤立、推打等），你最可能會告訴誰?
2.當(dāng)你遇到自己解決不了的困難時，你最希望誰能來幫助你?
3.你覺得身邊的大人（父母、監(jiān)護人、老師）能理解你內(nèi)心的想法和感受嗎?
B1.3 最渴望的事情請想一想:在你平時的生活中，你最希望發(fā)生哪些改變?
第一步:請你先認(rèn)真閱讀下面的8個選項。然后，從中選出你目前覺得【最重要的3個】。
第二步: 現(xiàn)在，請在你剛才選出的3個最重要的事情中，找出對你來說最重要、最渴望的1個。把它的字母（A-H）寫在下面。對我而言，目前最重要、最渴望的改變是
B2 學(xué)業(yè)狀況
1.你對你自己目前的學(xué)習(xí)成績滿意嗎?
2.在平時的學(xué)習(xí)中，你預(yù)習(xí)或復(fù)習(xí)功課的情況是?
3.你覺得自己學(xué)習(xí)的動力主要來自哪里?
4.當(dāng)你在學(xué)習(xí)上遇到無法解決的難題時，你最先會怎么做?
5.一想到考試，我就會感到緊張焦慮。
6.在學(xué)習(xí)中，最讓你感到有壓力或難過的事情是什么?請簡單寫一寫。
B3 監(jiān)護與安全
1.你是否需要經(jīng)常幫助照顧家里監(jiān)護人的日常生活或健康?

2.在過去一年里，你是否發(fā)生過需要去醫(yī)院處理的意外傷害（如摔傷、燙傷、交通事故等）？

3.你是否曾“在沒有大人陪同的情況下去河邊、水塘邊玩耍”?
4.上下學(xué)途中，你是否遇到過讓自己害怕的車輛或交通情況?
5. 你希望大人們（父母、監(jiān)護人、老師）在關(guān)心你時，能多注意些什么?或者用什么樣的方式和你交流，會讓你更愿意說出心里話?
C部分:關(guān)愛服務(wù)參與與評價
1.你所在的學(xué)校或社區(qū)/村有專門針對留守兒童的關(guān)愛活動嗎?
2.你參加過以下哪些關(guān)愛活動?
3.你對參加過的活動滿意嗎?
4.你平時主要通過什么方式和父母聯(lián)系?
5.你認(rèn)為自己目前最需要哪方面的幫助?
問卷到此結(jié)束，非常感謝你的認(rèn)真填寫！
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