維持性血液透析患者預(yù)期性悲傷問卷調(diào)查

添加問卷說明
1. 姓名與電話號
2. 年齡: _____周歲
3. 性別:
4. 居住地
5. 教育水平
6. 工作狀況
7. 家庭人均月收入: （注:家庭人均月收入 = 家庭所有成員月總收入 ÷ 家庭成員人數(shù)）
8. 婚姻狀況
9. 宗教信仰
10. 居住狀況
11. 子女數(shù)量
12. 醫(yī)療費用主要支付方式
13. 透析齡（您接受透析治療的時間有多久?）
14. 合并癥數(shù)量（除腎病外，患有其他慢性疾病的數(shù)量，如高血壓、糖尿病等）
15. 近期血管通路醫(yī)療處理情況：（近1年內(nèi)，您是否因血管通路問題接受過手術(shù)或介入治療）
下面的問題用來了解您對疾病進展的恐懼情況，請您在每一問題后的五個答案中選取與您實際情況最接近的一個
16. 1.我擔心疾病會進展加重或復(fù)發(fā)
17. 2.在醫(yī)生檢查和一些定期體檢前我會感到緊張
18. 3.我害怕此病引起的疼痛
19. 4.我擔心疾病可能影響今后的工作/生活
20. 5.當我緊張害怕時身體上會有些癥狀出現(xiàn)（如心跳加速、胃痛等）
21. 6.我擔心我的病會遺傳給我的家人，尤其是我的孩子
22. 7.我擔心得病后社交活動和日常生活要依靠陌生人
23. 8.我擔心今后的生活中不能追求我的愛好或改變我的習慣
24. 9.我擔心疾病過程中會有一些大的治療或手術(shù)
25. 10.我擔心治療和檢查過程中的傷損毀我的身體
26. 11.我擔心如果發(fā)生什么事情，家里會怎么樣
27. 12.我擔心今后不能再繼續(xù)從事工作了
下面的問題用來了解您的預(yù)期性悲傷情況，請您在每一問題后的五個答案中選取與您實際情況最接近的一個
28. 1.我對任何事物都不再感興趣了
29. 2.我對曾經(jīng)很感興趣的活動失去了興趣
30. 3.我很難入睡，因為一直想著我的疾病
31. 4.我總是不有自主地想哭
32. 5.我無法接受我身患疾病這一事實
33. 6.我無法面對死亡
34. 7.我常常覺得發(fā)生在我身上的事情是不公平的
35. 8.我感到非常悲哀。
36. 9.我感覺自己還沒有適應(yīng)疾病
37. 10.因為疾病我感到孤獨。
38. 11.對發(fā)生在我身上的事情，我感到非常憤怒
39. 12.我比以前更常向上天(菩薩、神、佛)祈禱
40. 13.我相信發(fā)生在我身上的事是上天的安排
41. 14.我相信自己能戰(zhàn)勝疾病
42. 15.我覺得自己就是家庭的負擔，也許我死了對大家更好
43. 16.我覺得自己仍然是一個有用的人
44. 17.我感到心里很不安，有些沮喪
45. 18.我對我的疾病感到生氣
46. 19.我覺得自己還有未完成的心愿
47. 20.我還有未完成的事情，我一定要完成
48. 21.我覺得死亡是一種解脫
49. 22.患病后，身體變化太大，我已經(jīng)認不出自己
50. 23.我感覺自己失去了尊嚴，有點害怕
51. 24.我感覺自己已經(jīng)失去了獨立生活的能力
52. 25.最近，我經(jīng)常感到自己心跳很快
53. 26.我對家人和朋友的事情都不關(guān)心了
54. 27.我再也不相信上天(神、佛、菩薩)
指導(dǎo)語： 下面的問題用來了解您對疾病的應(yīng)對方式，請您在每一問題后的四個答案中選取與您實際情況最接近的一個。
55. 1.你在多大程度上希望自己參與做出各種治療決定
56. 2.你是否經(jīng)常想與親戚朋友談?wù)撃愕募膊?
57. 3.在討論你的疾病時，你是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己在考慮其他事情?
58. 4.你是否經(jīng)常覺得自己完全恢復(fù)健康是沒有指望的?
59. 5.近幾個月來，你從醫(yī)生護士等職業(yè)的人那里得到多少有關(guān)疾病的知識?
60. 6.你是否經(jīng)常覺得因為疾病自己對今后各方面的事不關(guān)心了?
61. 7.你在多大程度上愿意與親友談別的事，因為你沒有必要總是去考慮疾病?
62. 8.在多大程度上，你的疾病使你以更積極的態(tài)度去考慮生活中一些事?
63. 9.當想到自己的疾病時，你是否會做些別的事情來分散自己的注意力?
64. 10.你是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問，對于你的疾病你該如何去做?
65. 11.當親戚朋友與你談起你的疾病時，你是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)換話題?
66. 12近幾個月，你從書本、雜志等方面了解了多少有關(guān)你的疾病信息?
67. 13.你是否經(jīng)常覺得自己要向疾病屈服了?
68. 14.在多大程度上你想忘掉你的疾病?
69. 15.關(guān)于疾病，你問醫(yī)生問了多少問題?
70. 16.遇到患同樣疾病的人，通常你會與他談?wù)摱嗌儆嘘P(guān)疾病的細節(jié)?
71. 17.你是否經(jīng)常以看電影、電視等方式來分散自己對疾病的注意?
72. 18.你是否經(jīng)常覺得自己對疾病無能為力?
73. 19.親朋好友向你詢問病情時，你是否經(jīng)常與他談?wù)撛S多疾病的細節(jié)?
74. 20.對于你的疾病，你是否經(jīng)常感到自己只能聽天由命?
更多問卷 復(fù)制此問卷