大學(xué)生心理健康調(diào)查表

1. 性別

男女其他

2. 年齡

18歲及以下19歲20歲21歲22歲及以上

3. 家庭結(jié)構(gòu)

獨(dú)生子女非獨(dú)生子女（請寫明兄弟姐妹數(shù)量，如：1姐姐2弟弟）

4. 家庭成員（主要監(jiān)護(hù)人）主要職業(yè)

務(wù)農(nóng)務(wù)工（本地or外地）企事業(yè)單位職員公務(wù)員/教師/醫(yī)生等專業(yè)人員個體工商戶其他（請注明）______

5. 家庭經(jīng)濟(jì)狀況主觀感受

比較困難一般良好富裕

6. 近一個月來，你的整體情緒狀態(tài)如何？

非常積極比較積極一般比較低落非常低落

7. 近一個月，你出現(xiàn)以下情況如何？

感到緊張、焦慮或煩躁情緒低落、興趣減退睡眠困難（入睡難、易醒、早醒）感到疲勞、精力不足、難以集中注意力對未來感到迷?；虮^暫無以上情況

你對當(dāng)前大學(xué)生活的總體滿意度是？

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

你目前感受到的壓力主要來自哪些方面？

學(xué)業(yè)壓力（如考試、成績、畢業(yè)設(shè)計(jì)）人際關(guān)系壓力（與同學(xué)、朋友、老師、室友）戀愛關(guān)系壓力就業(yè)與未來規(guī)劃壓力經(jīng)濟(jì)壓力家庭期待與關(guān)系壓力個人成長與自我實(shí)現(xiàn)壓力身體健康問題其他（請注明）______

10.

你覺得自己目前的壓力水平有多大？

沒有壓力輕度壓力中度壓力重度壓力難以承受的壓力

11. 是否有過傷害自己的想法？

從未偶爾想過但不會實(shí)施有過具體計(jì)劃曾嘗試過

12.

你是否曾經(jīng)歷過或正在經(jīng)歷以下重大生活事件？

至親重病或離世父母關(guān)系嚴(yán)重不和、離異或家庭重大變故本人曾患重大身體疾病或受傷遭遇過校園霸凌或社會暴力事件經(jīng)歷過重大的學(xué)業(yè)失敗或違紀(jì)處分長期與家人分離或關(guān)系疏離未曾經(jīng)歷上述重大事件其他（請注明）______

13. 當(dāng)你遇到難以解決的心理困擾或情緒問題時，你通常會如何應(yīng)對？

自己消化，不向他人訴說向朋友、同學(xué)傾訴向家人（父母、兄弟姐妹等）傾訴尋求輔導(dǎo)員或班主任的幫助尋求學(xué)校心理健康中心老師的專業(yè)幫助通過網(wǎng)絡(luò)（如游戲）或書籍尋找方法其他（請注明）______

14. 你認(rèn)為家庭之間關(guān)于自己心理狀態(tài)的溝通現(xiàn)狀如何？

溝通密切且有效有一定溝通但流于形式溝通很少，主要在出事時聯(lián)系幾乎沒有溝通不太清楚

15. 你與家庭溝通主要內(nèi)容為？

學(xué)業(yè)情況生活日常分享家庭近期情況經(jīng)濟(jì)方面（生活費(fèi)/日常開銷等）其他（請注明）______

16.

你是否了解學(xué)校心理健康中心的位置、預(yù)約方式或提供的服務(wù)？

非常了解大致了解聽說過但不清楚完全不了解

17. 本學(xué)期是否有主動尋求學(xué)校心理咨詢中心專業(yè)教師幫助？

從未1-3次3次以上

18.

你認(rèn)為家庭（父母/主要監(jiān)護(hù)人）對你當(dāng)前大學(xué)階段心理成長的關(guān)注程度如何？

非常關(guān)注，經(jīng)常主動溝通比較關(guān)注，偶爾問及一般，除非自己主動提起不太關(guān)注完全不關(guān)注

19. 你希望家庭在哪些方面給予你更多支持？

情感理解與包容，而非單純說教減少過高的期望和壓力在職業(yè)選擇上給予更多尊重和建議主動學(xué)習(xí)，改善溝通方式經(jīng)濟(jì)支持其他（請注明）______

20.

你目前與輔導(dǎo)員/班主任溝通的頻率和主要內(nèi)容是？

經(jīng)常溝通，涉及學(xué)習(xí)、生活、心理等多方面偶爾溝通，主要是事務(wù)性通知很少溝通，除非有急事幾乎不溝通

21. 你希望學(xué)校通過何種方式與你的家庭進(jìn)行溝通？

定期（如每學(xué)期）發(fā)送學(xué)生成長反饋（非僅成績）建立家長微信群/QQ群，發(fā)布重要通知和科普知識舉辦線上或線下家長課堂/講座（關(guān)于心理健康、生涯規(guī)劃等）只在學(xué)生出現(xiàn)嚴(yán)重問題時才聯(lián)系家長其他（請注明）______

22. 如果學(xué)校計(jì)劃開展“家校共育”活動來促進(jìn)學(xué)生心理健康，你更傾向于哪種形式？

邀請家長參與線上心理健康講座設(shè)立“家長開放日”或“親子溝通工作坊”提供家庭溝通技巧的指導(dǎo)手冊或線上資源由輔導(dǎo)員/心理老師與家長進(jìn)行定期的一對一溝通其他（請注明）______

23. 對于改善大學(xué)生心理健康，促進(jìn)家庭與學(xué)校更有效地合作，你還有什么具體的意見或建議？

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