養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人口腔健康調(diào)查

1. 您所在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱是

2. 姓名：_________
電話：____________

3. 您的性別：

男女

4. 您的年齡

5. 身高：_________ cm
體重：____________kg

6. 您的文化程度

中專大專本科碩士及以上其他

7. 您的婚姻情況

已婚未婚離異喪偶

8. 您的子女情況

無有

9. 您的戶口類型

城鎮(zhèn)農(nóng)村其他

10. 您的醫(yī)保類型

職工醫(yī)保新農(nóng)合醫(yī)保（居民醫(yī)保）其他

11. 家庭經(jīng)濟(jì)水平（元/月）

＜30003000-50005000-10000＞10000

12. 您的吸煙情況

從不吸煙既往吸煙已戒吸煙

13. 您的飲酒情況

從不飲酒既往飲酒已戒飲酒

14. 您的基礎(chǔ)疾病情況

高血壓糖尿病視力障礙聽力障礙帕金森阿爾茨海默癥腫瘤其他

15. 您的服藥情況

16. 獨(dú)立進(jìn)食情況

完全獨(dú)立進(jìn)食需他人協(xié)助完全他人支持（鼻飼等）

17. 您在養(yǎng)老院生活多少年？

18. 在養(yǎng)老院居住期間您是否因口腔問題就診過？

是否

19. 對于口腔健康，您的態(tài)度是

未曾看過醫(yī)生定期進(jìn)行口腔檢查發(fā)現(xiàn)有問題再及時就醫(yī)小問題不管，疼痛感減輕吃止痛藥，疼痛難忍才選擇就醫(yī)

口腔健康行為調(diào)查

20. 每日刷牙頻次

每天1次每天2次每天3次不刷牙

21. 是否使用牙線

是否

22. 是否使用漱口水

是否

23. 其他口腔健康維護(hù)工具使用：

老年人口腔檢查情況

24. 牙齒數(shù)量

25. 牙體相關(guān)情況

26. 牙周相關(guān)情況

27. 義齒修復(fù)情況

28. 是否有口干癥狀

是否

口腔健康評估量表OHAT

29.

嘴唇

黏膜光滑、濕潤色粉紅口角干燥、皸裂或發(fā)紅發(fā)現(xiàn)腫脹或腫塊，白斑/紅斑/潰瘍性斑塊；口角出血/潰爛

30.

舌頭

形態(tài)正常，舌面濕潤粗糙，色粉紅斑塊，皸裂，發(fā)紅，舌苔變厚舌體表面紅斑/白斑，潰爛，腫脹

31.

牙齦組織

色粉紅，黏膜濕潤，表面平滑，無出血黏膜干燥、發(fā)亮、粗糙、紅腫，義齒下有一處潰爛/疼痛點(diǎn)牙齦腫脹、出血，出現(xiàn)潰爛，黏膜白斑/紅斑，義齒下方廣泛發(fā)紅

32.

唾液

黏膜組織濕潤，唾液稀薄，流動性佳黏膜組織干燥，唾液分泌量少，受檢者自覺口干黏膜組織干燥發(fā)紅，唾液量少或無分泌，唾液粘稠，受檢者自覺口干

33. 天然牙是/否

牙齒或牙根無齲壞或折裂1-3顆牙齒或牙根齲壞或折裂/重度磨耗牙4顆以上牙齒或牙根齲壞或折裂/重度磨耗牙 /剩余牙齒少于4顆

34. 義齒是/否

義齒基托或牙體無破損，義齒規(guī)律佩戴義齒一處破損，或義齒每天只戴1-2小時，或義齒松動義齒超過一處破損，義齒缺失或磨損，松動，需要義齒粘接劑

35.

口腔清潔

口腔潔凈，口內(nèi)或義齒內(nèi)無食物殘渣或牙石口腔內(nèi)有1-2個部位或義齒表面局部存在食物殘渣/牙石/牙菌斑，或具有口臭口腔內(nèi)多個部位或義齒表面普遍存在食物殘渣/牙石/牙菌斑，或具有嚴(yán)重的口臭

36.

牙齒疼痛

無牙痛相關(guān)行為表現(xiàn)：無牙痛主訴、體征有牙痛主訴和/或具有牙痛相關(guān)行為表現(xiàn)，如：擠壓臉頰、咬唇、無法進(jìn)食/吞咽具有牙痛體征(面頰或牙齦腫脹，牙齒缺損潰瘍),并伴有牙痛主訴或具有牙痛相關(guān)行為表現(xiàn)(擠壓臉頰、咬唇、無法進(jìn)食/吞咽)

老年口腔健康評價指數(shù)量表（GOHAI）

37. 您經(jīng)常因為牙齒或假牙的原因而限制您所吃食物的種類和數(shù)量嗎?

很經(jīng)常經(jīng)常有時很少無

38. 您在咬或咀嚼食物時有困難嗎?

很經(jīng)常經(jīng)常有時很少無

39. 您吞咽食物時經(jīng)常會感到不舒服或困難嗎?

很經(jīng)常經(jīng)常有時很少無

40. 您的牙齒或假牙妨礙您說話嗎?

很經(jīng)常經(jīng)常有時很少無

41. 您吃東西時經(jīng)常會感到口腔內(nèi)不舒服嗎?

很經(jīng)常經(jīng)常有時很少無

42. 您經(jīng)常因為牙齒或假牙的原因而限制自己與他人的交往嗎?

很經(jīng)常經(jīng)常有時很少無

43. 您經(jīng)常對您牙齒，牙齦或假牙的外觀感到不滿意或不愉快嗎?

很經(jīng)常經(jīng)常有時很少無

44. 您經(jīng)常用藥物緩解口腔的疼痛或不適嗎?

很經(jīng)常經(jīng)常有時很少無

45. 您經(jīng)常擔(dān)心或關(guān)注您的牙齒，牙齦或假牙的問題嗎?

很經(jīng)常經(jīng)常有時很少無

46. 您經(jīng)常因為牙齒，牙齦或假牙的問題而在別人面前感到緊張或不自在嗎?

很經(jīng)常經(jīng)常有時很少無

47. 您經(jīng)常因為牙齒或假牙的問題而在別人面前吃東西時感到不舒服嗎?

很經(jīng)常經(jīng)常有時很少無

48. 您的牙齒或牙齦對冷、熱或甜刺激過敏嗎?

很經(jīng)常經(jīng)常有時很少無

更多問卷復(fù)制此問卷