蓬江區(qū)未成年人心理健康輔導(dǎo)站\n心理咨詢預(yù)約登記表2.0

家長(zhǎng)：
    您好！
    這是《蓬江區(qū)未成年人心理健康輔導(dǎo)站心理咨詢預(yù)約登記表》，請(qǐng)根據(jù)孩子的實(shí)際情況進(jìn)行填寫(xiě)。
    本項(xiàng)目為蓬江區(qū)未成年人及其家庭提供≤3次公益心理健康咨詢服務(wù)，每次咨詢時(shí)長(zhǎng)約50分鐘。
1. 登記日期
2. 孩子姓名：
3. 孩子年齡
4. 孩子性別
5. 孩子就讀學(xué)校
6. 孩子所在年級(jí)
7. 監(jiān)護(hù)人姓名
8. 與孩子關(guān)系
9. 聯(lián)系電話
10. 主訴問(wèn)題
請(qǐng)選擇
11. 期望咨詢時(shí)間（實(shí)際咨詢時(shí)間需與咨詢師雙方確認(rèn)為準(zhǔn)）
12. 是否有過(guò)心理咨詢經(jīng)歷
13. 是否有疾病史
14. 是否在服用精神心理類(lèi)相關(guān)藥物
15. 獲取本服務(wù)信息的渠道
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