炭步社區(qū)留守兒童關(guān)愛服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查問卷

您好！感謝您參與本次炭步社區(qū)留守兒童關(guān)愛服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查。本問卷旨在了解社區(qū)留守兒童的生活、教育、情感及安全等方面的關(guān)愛服務(wù)情況，以便更好地完善相關(guān)服務(wù)。請您根據(jù)實(shí)際情況填寫，您的回答對我們非常重要。問卷采用匿名方式進(jìn)行，所有信息僅用于統(tǒng)計分析，請放心作答。

1. 您的身份

留守兒童本人留守兒童監(jiān)護(hù)人（祖父母/外祖父母/親戚）

2. 留守兒童年齡

6-9歲10-12歲13-15歲16歲及以上

3. 監(jiān)護(hù)人與留守兒童關(guān)系

祖父母外祖父母親戚其他（請注明）

4. 監(jiān)護(hù)人年齡

20-30歲40-50歲50-59歲60歲及以上

5. 監(jiān)護(hù)人文化程度

文盲小學(xué)初中高中及以上

生活照料情況

6. 留守兒童日常飲食是否規(guī)律

非常規(guī)律基本規(guī)律不規(guī)律

7. 留守兒童衣物、洗漱等個人衛(wèi)生能否得到及時照料

完全可以基本可以難以保障

8. 留守兒童生病時能否及時獲得醫(yī)療照顧

能，及時就醫(yī)基本能，但需等待監(jiān)護(hù)人安排不能，需拖延一段時間

9. 您對目前留守兒童生活照料情況的滿意度

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

教育支持情況

10. 留守兒童課后作業(yè)能否得到有效輔導(dǎo)

能，專業(yè)輔導(dǎo)能，監(jiān)護(hù)人簡單輔導(dǎo)偶爾能不能

11. 留守兒童是否參與社區(qū)/學(xué)校組織的課后服務(wù)或興趣班

經(jīng)常參與偶爾參與從未參與

12. 留守兒童在學(xué)業(yè)上遇到困難時，主要求助對象

監(jiān)護(hù)人學(xué)校老師同學(xué)無人求助

13. 您認(rèn)為目前針對留守兒童的教育支持服務(wù)是否充足

非常充足充足一般不足非常不足

情感支持情況

14. 留守兒童是否經(jīng)常表現(xiàn)出孤獨(dú)、焦慮、易怒等情緒

經(jīng)常偶爾很少從未

15. 您認(rèn)為留守兒童最需要的情感支持是

父母陪伴心理疏導(dǎo)同伴交流其他（請注明）

安全保障情況

16. 留守兒童上下學(xué)途中安全是否有保障

有專人接送有同伴結(jié)伴，較安全無保障，存在隱患

17. 留守兒童獨(dú)自在家時，是否有安全隱患

無明顯隱患有一定隱患隱患較大

18. 您對目前留守兒童安全保障情況的滿意度

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

社區(qū)關(guān)愛服務(wù)情況

19. 您是否了解社區(qū)設(shè)立的“留守兒童關(guān)愛站”

非常了解了解聽說過從未聽說

20. 您認(rèn)為目前社區(qū)留守兒童關(guān)愛服務(wù)存在的主要問題是

服務(wù)種類少活動頻次低專業(yè)度不足宣傳不到位其他（請注明）

21. 您希望增加的關(guān)愛服務(wù)類型是

學(xué)業(yè)輔導(dǎo)心理疏導(dǎo)興趣培養(yǎng)安全培訓(xùn)親子互動活動其他（請注明）

22. 您對完善炭步社區(qū)留守兒童關(guān)愛服務(wù)體系的其他建議

23. 請補(bǔ)充說明您在前面題目中選擇“其他（請注明）”的具體內(nèi)容

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