老年人睡眠與健康狀況調(diào)查表

尊敬的男士/女士：

您好!

       為了了解老年人睡眠質(zhì)量，我們正在進(jìn)行老年人睡眠與健康狀況的調(diào)查。您的參與對(duì)我們的調(diào)查很重要，我們將對(duì)您提供的信息實(shí)行保密，希望能得到您的支持。

填表說明：

1.請(qǐng)您在每個(gè)問題后選擇最適合您的答案；

2.所有的答案沒有對(duì)錯(cuò)之分，您只需要根據(jù)自己的真實(shí)情況填寫。

       感謝您的配合!

基本情況

1. 您的性別：
2. 年齡
3. 身高
4. 體重
5. 常住地
6. 文化程度
7. 平均月收入(元)
8. 婚姻狀況
9. 退休前職業(yè)
10. 此題請(qǐng)選擇選項(xiàng)1
11. 目前和誰(shuí)同住
12. 您現(xiàn)在每天主要日常工作是什么

生活習(xí)慣

13. 您平常主要的娛樂及休閑活動(dòng)有哪些(可多選)
14. 您平時(shí)體育鍛煉的頻率(包括散步、廣場(chǎng)舞等)
15. 您每次鍛煉的持續(xù)時(shí)間
16. 您吸煙嗎
17. 吸煙年限（年）
18. 每日吸煙數(shù)量（支）
19. 您飲酒嗎
20. 飲酒的種類
21. 飲酒的量（兩/次）
22. 您有午睡的習(xí)慣嗎
23. 您平均每天午睡時(shí)間為（小時(shí)）
24. 您晚上睡前半小時(shí)內(nèi)有進(jìn)食(熱牛奶除外)的習(xí)慣嗎
25. 您晚上睡前有飲茶的習(xí)慣嗎
26. 您晚上睡前有玩手機(jī)(包括看視頻)的習(xí)慣嗎
27. 您平均每天靜坐時(shí)間(包括坐著著電視、看書、打牌等)為（小時(shí)）
28. 您在過去的十二個(gè)月里跌倒過嗎
基礎(chǔ)疾病、疼痛情況
29. 您被醫(yī)院診斷患有下列哪些疾病(可多選)
30. 您常感到身體疼痛嗎
31. 您疼痛的程度是
疼痛程度
0
10
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